Læknablaðið - 15.04.2012, Síða 34

SJÚKRATILFELLI
Mynd 1. 1,4x1,3x1,3 cmfyrirferð íheiladingli.
Umræður
Góðkynja kirtilæxli er algengasta fyrirferðin í heiladingli1 og eru
æxli yfir 1 cm í þvermál skilgreind sem stórkirtilæxli en önnur
sem smákirtilæxli. Þessi æxli eru ýmist seytandi eða ekki-seyt-
andi. Mjólkurhormónsæxli (prolactinomn) eru algengust kirtilæxla,
eða í um helmingi tilfella, síðan ekki-seytandi æxli (35-40%),
vaxtarhormónsseytandi æxli (8-9%), nýrilbarkarhvata-seytandi
(ACTH, 2-4%) og loks skjaldvakakveikju-seytandi (TSH, l-2%).2 í
þessu tilfelli var æxlið ekki-seytandi og olli algjörri vanstarfsemi
á heiladingli (panhypopituitarism) með skorti á ACTH, TSH, LH og
FSH. Þá eru blóðgildi viðkomandi hormóna lækkuð eða innan
neðri helmings viðmiðunarmarka. Heiladingulsbilunin skýrist
af beinum þrýstingsáhrifum æxlisins á kirtilvefinn eða truflun á
blóðrás til eða frá heiladingli. Niðurstöður Synacthen-prófs bentu
til kortisólskorts en hæsta gildi yfir 550 nmól/1 er talið útiloka
kortisólskort.3 Til að staðfesta greiningu kortisólskorts má einnig
framkvæma insúlínþolpróf sem metur starfsemi allra hormóna
í undirstúku-heiladingulsöxlinum. Loks benti lækkað IGF-1 til
skorts á vaxtarhormóni,4 en til að staðfesta það er gert insúlínþol-
próf eða vaxtarhormónshvata- og arginín (GHRH+Arginine) próf.
Hár aldur sjúklings var metinn sem frábending fyrir meðferð með
vaxtarhormóni og var hugsanlegur vaxtarhormónsskortur því
ekki rannsakaður nánar.
Dópamín bælir framleiðslu mjólkurhormóns úr heiladingli en
fyrirferð í heiladingli eða undirstúku geta hindrað þessa bælingu
og skýrir það væga hækkun mjólkurhormóns í þessu tilfelli. Þegar
um er að ræða æxli sem framleiða mjólkurhormón er hækkun á
mjólkurhormóni hins vegar mun meiri.
Hjá sjúklingum með ekki-seytandi stórkirtilæxli án brottfalls-
einkenna frá miðtaugakerfi eins og sjóntruflanir, er oftast beðið
með skurðagerð og fylgst með sjúklingum með endurteknum
segulómskoðunum af höfði og sjónsviðsmælingum. Annars er
æxlið numið á brott í gegnum nef og gert gat á fleygholsbein (trans-
sphenoidal) til að komast að æxlinu.
Algengasta orsök lækkaðs natríums í sermi er SIADH en skort-
ur á kortisóli eða þýroxíni getur einnig valdið þessu.6 Skýringin
er talin vera aukin losun á þvagskerðihormóni sem veldur vatns-
söfnun í líkamanum og þar með minni þéttni natríums í blóði.5
í þessu tilfelli liðu margir mánuðir þar til undirliggjandi orsök
natríumlækkunar greindist, en einkennin voru almenn eðlis, aðal-
lega slappleiki og þreyta. Spurning er hvort fylgikvilla beinbrots
megi að einhverju leyti rekja til heiladingulsbilunar en máttleysi
gæti hafa þátt í því að sjúklingur datt og beinþynning stafað af
skorti á vaxtarhormóni. Auk þess getur vannæring vegna horm-
ónaskorts tafið gróandi sára eins og sykursýki sem sjúklingurinn
var með.
Minnkað natríum í sermi er algengt vandamál á sjúkrahúsum
og undirstrikar þetta sjúkratilfelli mikilvægi þess að hafa kortisól-
skort í huga sem orsök.
Þakkir fá ritstjórn Læknablaðsins fyrir yfirlestur og úrbætur og
Kristinn Grétar Harðarson fyrir aðstoð við myndvinnslu.
Heimildir
1. Jagannathan J, Kanter AS, Sheehan JP, Jane JA Jr, Laws ER Jr. Benign brain tumors: sellar/
parasellar tumors. Neurol Clin 2007; 25:1231-49.
2. Raappana A, Koivukangas J, Ebeling T, Pirilá T. Incidence of pituitary adcnomas in
Northem Finland in 1992-2007. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:4268-75.
3. Agha A, Tomlinson JW, Clark PM, Holder G, Stewart PM. The long-term predictive
accuracy of the short synacthen (corticotropin) stimulation rest for assessment of the
hypothalamic-pituitary-adrenal axis. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:43-7.
4. Biller BM, Samuels MH, Zagar A, Cook DM, Arafah BM, Bonert V, et al. Sensitivity and
specificity of six tests for the diagnosis of adult GH deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2002;
87: 2067-79.
5. Reynolds RM, Seckl JR. Hyponatraemia for the clinical endocrinologist. Clin Endocrinol
2005; 63: 366-74.
6. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Stems RH. Hyponatremia treatment
guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med 2007; 120: Sl.
ENGLISH SUMMARY
A 78 year-old man with hyponatremia, malaise and weight loss caused by a pituitary mass
Gudnason GA, Valtysdottir ST, Valdimarsson T, Thorvaldsson S, Magnusson T
A 78 year-old male was admitted for rehabilitation after a trans-tibial
amputation three months earlier. Scheduled training with a prosthetic
leg was postponed due to muscle atrophy and weakness. As the
patient’s status deteriorated, blood results showed worsening hypo-
natremia.Work-up revealed pituitary insufficiency caused by a pituitary
mass. The patient's general health improved greatly and the hyponat-
remia corrected after hormonal replacement therapy with Hydrocort-
isone, Thyroxin and Testosterone was initiated.
Key words: hyponatremia, malaise, weight loss, pituitary insufficiency, pituitary adenoma.
Correspondence; Guðni Arnar Guðnason, gudni.gudnason@hve.is
226 LÆKNAblaðið 2012/98