Læknaneminn - 01.10.1996, Page 7

Höfnun ígræddra nýma
færis og hjástoðarkerfið (complement) virkjast á klass-
ískan hátt. Afleiðingin er æðaþelsbólga og útbreidd
blóðsegamyndun sem eyðileggur líffærið. Þessi tegund
höfnunar er oft nefnd „æðahöfnun" (vascular reject-
ion).
Blóðgjafir, þunganir og fyrri ígræðslur geta valdið
myndun mótefna gegn framandi MHC mótefnavök-
um. Nú á dögum er leitað reglulega að mótefnum í
sermi verðandi nýrnaþega en mótefni gegn fjölda
MHC mótefnavaka draga verulega úr líkum á að finna
nothæft líffæri. Igræðsla er aldrei framkvæmd án þess
að fyrir liggi neikvætt krosspróf milli sermis þega og
fruma gjafa.
Bráð böfnun
Þegar talað er um höfnun í daglegu sjúkrahúsmáli er
að jafnaði átt við bráða höfnun. Ónæmiskerfi líffæris-
þega slcynjar aðskotahlutinn og hótar í sífellu að gran-
da honum. Stöðug gjöf ónæmisbælandi lyfja kemur
oftast í veg fyrir eða dregur úr eyðileggingunni. Stund-
um verður hið ígrædda líffæri þó að lúta í lægra haldi
og tapar allri starfsgetu sinni jafnvel þó meðferðin sé
aukin. Aðaleinkenni bráðrar höfnunar eru hiti, slapp-
leiki og minnkandi þvagútskilnaður. Höfnun getur þó
verið einkennalaus lengi framan af og þess vegna er
nauðsynlegt að fylgjast vel með þeim blóðgildum sem
endurspegla starfsemi nýrans [kreatínin, þvagefni
(urea)], einkum í upphafi. Fyrstu þrjá mánuðina eru
líkurnar á bráðri höfnun mestar en hættan er alltaf fyr-
ir hendi.
Einkenni höfnunar eru ósértæk og því verður að hafa
mismunagreiningar í huga. Rétt er að byrja á að mæla
blóðþéttni hins ónæmisbælandi lyfs cýklósporíns því
ofskammtur cýklósporíns getur valdið skerðingu á
nýrnastarfsemi. Aðrar mismunagreiningar sem sérstak-
lega þarf að athuga eru þvagflæðishindrun, þrengsl í
slagæð nýrans og cýtómegalóveiru-sýking. Öll áreiti
sem eru skaðleg heilbrigðum nýrum geta að sjálfsögðu
líka skaðað ígrædd nýru. Oft er útilokunaraðferðin
notuð við greiningu á höfnun en áreiðanlegust er grein-
ingin ef stuðst er við vefjameinafræðilegar rannsóknir
(sjá að neðan, mynd 1).
T-eitilfrumur eru lykilfrumur bráðrar höfnunar. An
þeirra verður engin höfnun. Hins vegar hefur talsverð-
ur vafi leikið á innbyrðis vægi hinna ýmsu tegunda T-
fruma. Flestir munu þó vera sammála um að gangur
bráðrar höfnunar sé á þessa leið (5) (mynd 2): Ónæm-
issvörunin hefst þannig að átfruma kemur hinum
framandi mótefnavaka á framfæri við T-hjálparfrumu,
eftir að hafa umbreytt honum og sameinað hann MCH
II mótefnavaka þegans. Við þetta virkjast T-hjálpar-
fruman og fjöldi efnahvarfa fer af stað en það leiðir til
framleiðslu frumuboðefna (cytokines). Meðal þeirra er
interleukín-2 (IL-2), boðefni sem stuðlar að vexti for-
stigs frumuskaðlegra (cytotoxic) T-fruma. MHC II
mótefnavaki gjafans sem kemst í snertingu við T-hjálp-
arfrumu veldur sömu svörun. Frumuskaðlegar T-frum-
ur ásamt aðvífandi átfrumum og drápfrumum valda
vefjaskemmd á hinu ígrædda nýra. Við smásjárskoðun á
nýrnasýni er íferð þessara fruma í píplum (tubuli) og
millifrumuvef nýrans helsta merki um bráða höfnun
(6).
Frumuboðefni starfa sem boðberar innan ónæmis-
kerfisins og geta ýmis konar áreiti hrint framleiðslu
þeirra af stað. Frumuboðefni geta ýmist haft áhrif á
móðurfrumur sínar eða aðliggjandi frumur. Þau gegna
viðamiklu hlutverki við höfnun. Atfrumur, þekjufrum-
ur og trefjakímfrumur mynda TNF-alfa, IL-1, IL-6 og
efnaboðbera (chemokines) til að draga að bólgufrumur
og virkja átfrumur. Eitilfrumur framleiða IL-2, IL-4,
IL-5, IL-7, IL-10 og interferon-gamma í þeim tilgangi
að eyðileggja frumur gjafans. Fyrrnefnda ferlinu hefur
verið líkt við vopnaaðdrátt en hinu síðarnefnda við
vopnabeitingu. Svokallaðar viðloðunarsameindir (ad-
hesion molecules) á píplufrumum virðast hjálpa til með
því að beina ferð bólgufrumanna að vígvellinum, pípl-
um og millifrumuvef.
Langvinn höfnun
Menn hafa nýlega komið sér saman um þau skil-
merki sem þarf að uppfylla fyrir greiningu á langvinnri
höfnun (7):
1. Vefjameinafræðilegar breytingar sem samræmast
greiningunni
2. Stöðug versnun á starfssemi hins ígrædda nýra
3. Tími frá ígræðslu a.m.k. þrír mánuðir
4. Utilokun annarra orsaka starfstruflunar
Langvinn höfnun einkennist sem sé af hægfara en
stöðugri hnignun á starfsemi nýrans. Samfara
kreatínínhækkuninni sést oft nýtilkominn eða vaxandi
háþrýstingur og prótínmiga (3). Sjúkdómseinkennin
eru annars hin sömu og við nýrnabilun af hvaða ástæðu
sem er. Af vefjameinafræðilegum breytingum er sam-
miðja þykknun á æðaþeli lítilla slagæða mest áberandi
LÆKNANEMINN
5
2. tbl. 1996, 49. árg.