Læknaneminn - 01.10.1996, Page 8

Höfnun ígræddra nýrna
Mynd 1. Meinafræðilegar breytingar við bráða
höfnun Eitilfrumur og aðrar frumur safnast í
millifrumuvef hins ígrædda nýra. Slík íferð (I)
er dæmigerð fyrir bráða höfnun og sést áður en
klínísk einkenni koma í Ijós. (G = Glomerulus).
Immunology, Fourth Edition, by Roitt et al, 1966.
Mosby-Wolfe Publishers Ltd., London, UK.
en auk þess sjást gauklaskemmd, bandvefsaukning í
millifrumuvef og pípluhrörnun.
Þeir þættir sem auka áhættuna á langvinnri höfnun,
ónóg ónæmisbælandi meðferð, vefjamisræmi, bráð
höfnun og sýkingar, benda til að ónæmissvörun hrindi
ferlinu af stað (8). Þó virðist vera sem ýmsir þættir utan
ónæmiskerfisins skipti máli fyrir framhaldið (8). Lík-
indi hinna vefjameinafræðilegu breytinga við æðakölk-
un hafa vakið athygli og leitt til rannsókna. Niðurstöð-
urnar benda til að bæði háþrýstingur (9) og hækkaðar
blóðfitur (8) séu áhættuþættir fyrir langvinnri höfnun.
Nú er verið að kanna áhrif ýmissa efnaskiptaþátta.
Margir sjá langvinna höfnun sem ferli svipað æðakölk-
un, þó upphaflega orsakað af ónæmissvörun og ein-
kennt af ýktum bólgubreytingum.
LYF GEGN HÖFNUN
Með lyfjum má bæla andsvar ónæmiskerfisins gegn
hinu framandi líffæri. Fram á síðustu ár hafa fjögur lyf
(barksterar, azatíóprín, cýklosporín og eitilfrumu-
mótefni) verið notuð í þessum tilgangi en nýlega hafa
þrjú ný ónæmisbælandi lyf verið skráð í mörgum lönd-
um og fleiri eru á leiðinni. Oll þessi lyf hafa á einhvern
hátt truflandi áhrif á starfsemi T-fruma.
1. Barksterar hafa bæði ónæmisbælandi og bólgueyð-
andi áhrif. Við höfnun eru það aðallega fyrrnefndu
áhrifm sem koma að gagni. Þau fást við hindrun
tjáningar gena ýmissa frumuboðefna sem myndast í
T-frumum (10).
2. Azatíóprín hindrar fjölföldun litninga og kemur á
þann hátt í veg fyrir virkjun T-fruma.
3. Cýklósporín hindrar virkjun IL-2 gensins (11).
4. Bæði einklóna og fjölklóna mótefni gegn eitilfrum-
um hafa öflugan eyðileggingarmátt gegn þessum
frumum. Einklóna mótefni hafa þann kost að bein-
ast á sértækan hátt að T-hjálparfrumum (12).
Fyrirbyggjandi meðferð
Með hjálp barkstera og azatíópríns festist nýrna-
ígræðsla í sessi nothæfrar meðferðar á sjöunda áratugn-
um. Upp úr 1980 voru flestar ígræðsludeildir farnar að
nota cýklósporín sem nú er meginuppistaða höfnunar-
meðferðar. Notkun þess hefur aukið eins árs lifun
ígræddra nýrna um 10-15% og gert ígræðslu brjóst-
holslíffæra mögulega (13). Tilraunir hafa verið gerðar
með ýmsar samsetningar og skammta af barksterum,
azatíópríni og cýklósporíni. Tilgangurinn var að finna
þá meðferð sem gefur hagstæðast jafnvægi milli lifunar
nýrna og hinna margvíslegu lyfjaaukaverkana. Ekki er
enn hægt að fullyrða um hvernig réttast sé að beita
þessum lyfjum en venjulegt er að gefnir séu fremur litl-
ir skammtar af öllum þrem. Víða er því haldið áfram til
frambúðar en annars staðar hefur verið reynt að hætta
við annað hvort stera eða cýklósporín. Nú eru flestir á
þeirri skoðun að óverjandi sé að hætta við cýklósporín
ef ekki fyrir hendi einstaklingsbundin frábending og
hafa því breytingar á barksterameðferð meira verið
reyndar. Vænlegast til árangurs er líklega að gefa bark-
stera í upphafi en draga síðan mjög hægt úr meðferð-
inni (10). Hin nýju ónæmisbælandi lyf eiga sjálfsagt
eftir að breyta meðferðinni verulega á næstu árum.
Mýkofenílat mófetíl á trúlega eftir að víkja azatíópríni
úr sessi (14). Takrólímus og rapamýsín eru hins vegar
líkari cýklósporíni að verkun en ekki er alveg fyrir séð
hvernig þau munu koma inn í myndina (15,16).
Meðferð við bráðri höfnun
Ef höfnunartilhneigingin nær yfirhöndinni eru gefn-
ir stórir skammtar af barksterum í æð í 4-6 daga.
Sömuleiðis er munnleiðis meðferð oft aukin í nokkrar
vikur. Mótefni gegn eitilfrumum eru gefinéf sterameð-
ferð dugir ekki eða ef frá upphafi er gert ráð fyrir lélegri
sterasvörun. Slík meðferð er áhrifarík en er þó ekki
beitt sem fyrsta valkosti vegna aukaverkana (17).
LÆKNANEMINN
6
2. tbl. 1996, 49. árg.