Læknaneminn - 01.10.1996, Page 18

Nárakviðslit fyrri hluti.Faraldsfræði, einkenni og greining
Mynd 11: Haulmynd sem sýnir greinilegan
hliðlægan nárahaul hægra megin hjá full-
orðnum karlmanni (Mynd Sam Smedberg).
og æðagúlar á lærisslagæð, stækkaðir eitlar á nárasvæði
og æðahnútar á vena saphena magna (tafla V). Læris-
haular geta þó teygt sig upp fyrir nárabandið (sjá mynd
6). Eistu er þreifuð og stærð þeirra metin. Ef munur er
á stærð þeirra ber að skrá það í sjúkraskrá því að við að-
gerð getur orðið skerðing á blóðrás til eistans sem veld-
ur rýrnun á því. Einnig er mikilvægt að útiloka eymsli
yfir sáðstrengnum eða hvort fyrirferð finnst í pung.
Hliðlægir nárahaular geta teygt sig niður í pung en í
slíkum tilvikum getur pungurinn orðið mjög stór og er
stundum talað um „hjólböru-kviðslit“ (wheelbarrow
hernia)! (mynd 9). Með því að bregða fyrir sig hlustun-
arpípu má oft heyra garnahljóð í pungnum og leikur þá
varla vafi á greiningunni. Vatnshaular eru engu að síð-
ur algengari orsakir fyrirferðar í pung (tafla VI). Þeir
eru yfirleitt auðveldir í greiningu og þá með gegnum-
lýsingu. Vatnshaular eru nær undantekningalaust
verkjalausir.
Við þreifingu á nárahaul er mikilvægt að byrja þreif-
inguna yfir húðinni á pungnum en hún er mun eftir-
gefanlegri en húðin yfir kviðveggnum og því auðveld-
ara að komast hærra upp í náragöngin (sjá mynd 10).
Fingrinum er síðan beint að innri hringnum sem er
auðfundinn og sjúklingurinn beðinn um að hósta eða
rembast. Undir venjulegum kringumstæðum á innri
hringurinn ekki að vera stærri en sem nemur hálfum
fingurbroddi. Ef sjúklingurinn hefur kviðslit bungar
haullinn út á fingurinn. Þreifing við innra opið er sárs-
aukafull og verður því að framkvæma varlega. Hjá kon-
um er yfirleitt um fyrirferð ofan nárabandsins að ræða
en stundum teygir haullinn sig alla leið að ytri skapa-
barminum.
Lærishaula getur verið erfitt að greina hjá feitum ein-
staklingum. Til þess að átta sig betur á staðsetningu
þeirra er best að þreifa fyrst út nárabandið en það er
auðfundið og liggur fyrir ofan (en eldci undir) húðfell-
inguna í náranum. Púlsinn í náraslagæðinni er síðan
fundinn en lærisbláæðin liggur miðlægt við hann og
lærishaularnir síðan miðlægt við hana (og neðan nára-
bandsins) (mynd 1 og8).
Erfitt er að greina á milli hliðlægs og miðlægs nára-
hauls við þreifingu, t.d. hafa rannsóknir sýnt að klínísk
greining er röng í allt að 30-40% tilfella hjá reyndum
skurðlæknum (27). Hjá börnum, konum (95%) og við
haula í pung, má gera ráð fyrir að um hliðlægan haul sé
að ræða. I flestum tilvikum hefur það litla klíníska þýð-
ingu hvort um miðlæga eða hliðlæga haula er að ræða,
enda meðferðin sú sama (6). Hliðlægu haularnir hafa
þó yfirleitt minna op og hætta á garnastíflu því meiri.
Lærishaulana er oftast hægt að greina við þreifingu en
þeir eru hættulegastir nárakviðslita (garnastífla) og því
brýnt að framkvæma aðgerð fyrr en síðar.
Að lokum er sjúklingurinn skoðaður Iiggjandi. Fram-
kvæmd er almenn kviðskoðun og styrkur kviðveggjar-
ins metinn í kringum innri hringinn. Ef innri hringur-
inn er stór og vöðvarnir slappir er oft hægt að þreifa
opið á haulnum í gegnum kviðvegginn. Loks er fram-
kvæmd endaþarmsþreifmg og þá sérstaklega með mis-
munagreiningar í huga. Sérstaklega er mikilvægt að
skoða blöðruhálskirtilinn hjá sjúklingum með þvag-
tregðuvandamál. I slíkum tilvikum getur verið ástæða
til frekari rannsókna (t.d. þvagflæðimælingar) áður en
sjúklingur er tekinn til aðgerðar. Þvagtregða versnar oft
við kviðslitsaðgerð en hún eykur á þrýstinginn í kviðar-
holinu sem er óæskilegt eftir aðgerð.
MYNDRANNSÓKNIR
Ekki er alltaf hægt að sýna fram á kviðslit við þreif-
ingu hjá sjúklingum með einkenni nárakviðslits. Þá er
hægt að gera svokallaða haulmyndatöku (hern-
iography) þar sem skuggaefni er sprautað inn í kviðar-
holið (sjá mynd 11). Hækkað er undir höfði sjúklings-
ins, sem liggur á maganum, og teknar röntgenmyndir
þar sem athugað er hvort útbungun verður á lífhimn-
unni á nárasvæði. Rannsóknin hefur bæði hátt næmi og
sértæki og fylgikvillar eru fáir (28). Við óljósar fyrir-
LÆKNANEMINN
16
2. tbl. 1996, 49. árg.