Læknaneminn - 01.04.2016, Page 18

Ri
trý
nt
e
fn
i
18
(e. endocarditis)1. Má í því samhengi nefna
hina svokölluðu þrennu Oslers (e. Osler‘s
triad) sem tekur til lungnabólgu, hjarta-
þels bólgu og heilahimnubólgu af völdum
pneumókokka9. Hafa ber í huga að sýkingin
getur einnig verið afleiðing af miðeyrnabólgu
eða skútabólgu (e. sinusitis)1.
Hvaða einkenni fylgja
heilahimnubólgu?
Hin klassíska þrenna heilahimnubólgu er hiti,
hnakka stífleiki og breytt meðvitundarástand.
Rannsóknir hafa hins vegar gefið til kynna
að þessi einkennaþrenna sé ekki til staðar
í allt að helmingi tilfella6,8 en sé höfuðverkur
tekinn með hafa nær allir að minnsta kosti tvö
einkenni af fjórum8.
Einkenni á borð við ljósfælni og teikn um
blæðingar í húð eiga að vekja grun um
heilahimnubólgu. Hiti og húðblæðingar eiga
til dæmis alltaf að vekja grun um meningó-
kokka sjúkdóm. Einnig geta ósértæk eða vill-
andi einkenni verið til staðar, svo sem lömun
eða flog. Mikil vægt er að hafa í huga að
klassísk einkenni koma stundum seint fram í
sjúkdómsferlinu og því er grunur nauðsynleg
forsenda greiningar1. Gildir þetta sérstak-
lega hjá ungum börnum sem oft hafa ósértæk
einkenni svo sem óróleika, að nærast ekki,
að vilja ekki láta halda á sér eða að þau eru
einfaldlega veikindaleg að sjá2.
Hvernig er heilahimnubólga greind?
Mænustunga með ræktun og frekari greiningu
á heila- og mænuvökva er grundvallaratriði
í greiningu heilahimnu bólgu. Ef vel er að
verki staðið eiga ekki að líða nema 30 mín-
útur frá því að sjúklingur grunaður um heila-
himnu bólgu af völdum baktería kemur á
bráða móttöku þar til meðferð er hafin. Á
þeim tíma þarf að fá sögu, skoða sjúklinginn,
draga í fyrstu blóðrannsóknir, blóðrækta og
mænu stinga. Fyrir utan jákvæða Gramlitun
og ræktun getur heila- og mænu vökvinn
sýnt hækkun á hvítum blóðfrumum (kleyf-
kjarna át frumum) og prótín um ásamt
lækkun á glúkósa sem bendir allt til bakteríu-
sýkingar1,2. Aðrar greiningar að ferðir eins og
keðju verkandi fjöl liðun erfða efnis (e. poly­
merase chain reaction, PCR) eða út felling
sértækra efnisagna með ónæmis fræði legum
að ferðum (latex kekkjunar próf eða immuno­
chromatography) geta einnig veitt hjálplegar
upplýs ingar varðandi með ferðar val þegar
ræktun er neikvæð1.
Almenn vinnuregla er að draga ekki úr
meðferð á grund velli neikvæðrar Gramlitunar
heldur að bíða eftir niðurstöðum úr ræktun.
Hins vegar getur niðurstaða úr Gramlitun
gert það að verkum að bætt er sérstaklega við
meðferð til dæmis tryggja að meðferð verki
gegn L. monocytogenes ef Gramlitun sýnir
Gram-jákvæða stafi3.
Talið er að mænustunga geti aukið líkur á
haul un (e. hernation) hjá sjúklingum með
aukinn innankúpu þrýsting og því er ráðlagt
að taka tölvusneiðmynd af höfði fyrir mænu-
stungu við vissar aðstæður svo sem nýtil komin
flog, ónæmis bælingu, sögu um fyrirferð í heila,
mikla skerð ingu á meðvitund eða ein kenni
um fyrir ferð í heila (bjúgur í augn botnum
eða stað bundin tauga einkenni). Eðlileg
tölvu sneiðmynd útilokar þó ekki að haulun
geti átt sér stað. Líkur eru þó mjög litlar1.
Töf á framkvæmd mænustungu á aldrei
að valda töf á sýklalyfja gjöf. Ef töf verður
á mænu stungu af einhverri ástæðu, til dæmis
vegna reynsluleysis (læknanemi úti í héraði)
eða beðið er eftir tölvusneiðmyndatöku, er
tekin besta ræktun sem kostur er á og sjúklingi
gefin viðeig andi sýklalyf án tafar. Blóðræktun
er jákvæð hjá meiri hluta sjúklinga með heila-
himnu bólgu (50-80%) en sýkla lyfjagjöf fyrir
blóðræktun lækkar hlut fall jákvæðra ræktana
um 20%1.
Hver er meðferðin?
Sérhæfð meðferð við heilahimnubólgu
beinist gegn bakteríunni annars vegar og hins
vegar gegn bólgunni. Almennur stuðningur
við loftvegi, öndun og blóðrás er nauðsyn-
legur hluti af meðferð sem ekki verður fjallað
um hér.
Sýklalyfjagjöf án óþarfa tafar er lykilatriði í
meðferð heila himnubólgu. Fyrsta sýkalyfja-
gjöf beinist gegn þeim bakter íum sem taldar
eru líklegustu mein valdarnir í ljósi aldurs og
áhættu þátta sjúk lingsins. Lykil atriði við val
á sýkla lyfi er þekking á dreifi ngu sýkla lyfja
í heila- og mænu vökva og mikilvægt er að
kunna skil á svæðis bundnu sýklalyfja næmi
baktería3.
Almennt er stuðst við þriðju kynslóðar
cephaló sporín, svo sem ceftriaxón eða cefo-
taxím, en þau lyf ná áreiðan legri þéttni
í heila- og mænuvökva og eru virk gegn
helstu mein valdandi bakteríum, svo sem
pneumó kokkum, meningókokkum, GBS, H.
influenzae og E. coli. Blanda af ampicillíni og
gentamicíni (amínóglýkósíð) var meira notuð
fyrir tilkomu cephalóspórína en er enn notuð
í vissum tilvikum2,3.
Vegna vaxandi algengis penisillínónæmra
pneumó kokka er sumstaðar notast við
vanco mycín sem hluta af fyrstu meðferð, en
hérlendis er þess ekki þörf3.
Sérstaklega þarf að hafa í huga L. mono­
cytogenes hjá ónæmisbældum, þeim sem eru
yngri en 50 daga og eldri en 50 ára. Áhættan
á listeriusýkingu er í sjálfu sér lítil en vegna
þess að L. monocytogenes er að jafnaði ónæm
fyrir cephalósporínum og vegna möguleika
á alvarlegum afleiðingum er talin ástæða til
þess að bæta við ampi cillín í þeim tilvikum.
Hjá ónæmis bældum kemur einnig til greina
að nota meroópenem í stað cefotaxím/
ceftriaxón vegna aukinnar tíðni á óvana-
legum og ónæmum bakteríum á borð við
Pseudomonas aeruginosa2,3.
Mikilvægi Gramlitunar, ræktunar og næmis
endur speglast í því að hægt er að nota þær
upplýsingar til að þrengja meðferð, svo sem
penisillín gegn meningó kokkum, og ákvarða
meðferðar lengd. Talsverður munur er á með-
ferðar lengd eftir því um hvaða mein valdandi
bakteríu er að ræða, allt frá einni viku fyrir
meningókokka og upp í þrjá vikur fyrir
Gram-neikvæðar bakteríur3.
Notkun sykurstera í heilahimnubólgu er
nokkuð umdeild en niðurstöður rann sókna
hafa ekki verið einhlítar um gagn semi þeirra.
Hugmyndin er sú að með því að gefa stera
fyrir eða sam hliða sýkla lyfja gjöf megi draga
úr þeirri bólgu myndun sem fylgir frumu-
dauða og losun á bólgu valdandi þáttum.
Rannsóknir hafa bent til að með ferðin hafi
ekki alltaf ávinn ing. Helst næst ávinn ingur
hvað varðar dánar tíðni og síðkomið heyrnar-
leysi ef heilahimnu bólgan er af völdum
pneumó kokka. Ekki er heldur ljóst hvort
að ávinn ingur sé af því að gefa stera eftir að
sýklalyfja meðferð er hafin3.
Hverjar eru afleiðingar
heilahimnubólgu?
Fyrir tíma sýklalyfja létust flestir sem fengu
heilahimnubólgu og þrátt fyrir miklar
framfarir er enn há dánartíðni í þróuð-
um löndum eða um 5-30%5,6,10. Jafn framt
glímir allt að þriðj ungur þeirra sem lifa af
heilahimnubólgu við ein hverjar langtíma-
afleiðingar, til dæmis heyrnar leysi eða
lömun10.
Drepmyndandi húð- og
mjúkvefjasýkingar
Hvað eru drepmyndandi húð-
og mjúkvefjasýkingar?
Drepmyndandi húð- og mjúkvefja sýk ingar er
samheiti yfir nokkrar gerðir sýkinga sem eiga
það sameiginlegt að ein kennast af hröðum
gangi með mikilli vefjaeyðingu. Þeim er
einkum skipt í þrjá mismunandi flokka: drep -
myndandi fellsbólgu (e. necrotizing fasciitis),
gas drep (e. gas gangrene) og vöðvaígerð
(e. pyomyositis)11.
Drepmyndandi fellsbólga er ífarandi mjúk-