Læknaneminn - 01.04.2016, Page 31

Ri
trý
nt
e
fn
i
31
æðaveggnum bæði ofan og neðan gúls og
festast þannig. Blóð flæðir þá um fóðringuna
en ekki út í æðagúlinn, þannig er spennu létt
af vegg gúlsins og rofhætta minnkar (mynd 6).
Ekki er hægt að bjóða öllum sjúklingum
ósæðarfóðringu. Út frá tölvusneiðmynd má
meta hvort líffærafræði sjúklings sé heppileg
fyrir fóðringu sem og taka ákvarðanir
fyrirfram um gerð og stærð eininga sem
henta. Sem dæmi þarf ósæðarhálsinn að
vera nægilega langur, mjaðmarslagæðar
nægilega víðar, æðar ekki of hlykkjóttar og
ekki má vera blóðsegi þar sem fóðring á að
festast við æðavegginn. Til að byrja með var
aðeins um helmingur sjúklinga sem hentaði
til ósæðarfóðringa en með framþróun ígræða
og aðgerðartækni má nú framkvæma þær á
um tveimur þriðju hluta sjúklinga48,49. Sem
stendur eru ósæðarfóðringar á Landspítala
aðeins framkvæmdar á sjúklingum með
ósæðargúl neðan nýrnaslagæða en aðrir
sjúklingar eru sendir til samstarfsaðila
erlendis ef við á.
Eftir aðgerð er sjúklingi fylgt reglulega eftir
með tölvusneiðmyndum. Helstu fylgikvillar
ósæðarfóðringar eru endolekar þar sem við-
varandi blóðflæði er utan fóðringar og inn
í gúlinn. Endolekar geta verið af ýmsum
toga, til dæmis getur lekið meðfram fóðringu
eða til baka inn í gúlinn frá greinum ósæðar.
Sumir endolekar eru hættulitlir og stöðvast af
sjálfu sér og nægir því að fylgjast með þeim
með reglulegum tölvusneiðmyndum. Öðrum
fylgir stækkun á gúl og viðvarandi rofhætta
og þarf í þeim tilvikum að bregðast við með
frekari inngripum50. Sjúklingurinn í tilfellinu
hér að ofan er með slíkan endoleka í nánu
eftirliti og gæti þurft að bregðast við síðar.
Val á meðferð: Ósæðarfóðring eða opin
aðgerð?
Hvort opin aðgerð eða ósæðarfóðring verði
fyrir valinu hjá einkennalausum sjúklingum
með líffærafræði sem hentar fyrir hvort
tveggja byggist á ýmsum þáttum og er metið í
hverju tilviki fyrir sig. Þrjátíu daga dánartíðni
er lægri við ósæðarfóðringu en við opna aðgerð
en enginn marktækur munur hefur reynst á
langtíma útkomu. Snemmkomnir fylgikvillar
aðgerðar eru sjaldgæfari hjá sjúklingum sem
gangast undir ósæðarfóðringu, þeir eyða
marktækt færri dögum á sjúkrahúsi og þurfa
síður innlögn á gjörgæslu. Ósæðarfóðring
hefur þó reynst hafa í för með sér hærri
tíðni enduraðgerða og er töluvert dýrara
meðferðarúrræði en opin aðgerð. Enn fremur
hefur ósæðarfóðring ekki reynst bæta lifun
óskurðtækra sjúklinga í samanburði við þá
sjúklinga sem ekki gangast undir meðferð
með inngripi51-54. Í ljósi þessara rannsókna
virðist helsti ávinningur ósæðarfóðringar
fram yfir opnar aðgerðir vera til skemmri
tíma og ætti því að vera fýsilegur valkostur
hjá sjúklingum með takmarkaðar lífslíkur eða
í aukinni hættu á skurðdauða.
Hafa ber í huga að ósæðarfóðring er
tiltölulega ungt inngrip. Fyrsta slíka aðgerðin
var framkvæmd í Kiev árið 1987 en fyrsta
ósæðarfóðringin á Íslandi var framkvæmd
árið 199755. Gæðum ígræða og aðgerðartækni
hefur fleygt fram á undanförnum árum og
langtímarannsóknir eru því takmarkaðar.
Einkennagefandi og rofnir
ósæðargúlar
Ef grunur liggur á að kviðverkir stafi af rofi
á ósæð er rétt að taka tölvusneiðmynd með
skugga efni til að staðfesta greiningu og
hrekja aðrar mögulegar greiningar. Meðan á
uppvinnslu stendur er lágur bóðþrýstingur
leyfður (e. permissive hypotension) til að draga
úr blæðingu svo framarlega sem blóðflæði
til helstu líffæra sé nægilegt56. Ef ósæð
hefur ekki rifnað en hætta á rofi er talin
yfirvofandi er venja að leggja sjúkling inn á
gjörgæslu, hraða undirbúningi og gera aðgerð
við fyrsta heppilega tækifæri, svo sem næsta
morgun þegar aðstæður eru ákjósanlegar. Ef
rof er staðfest á tölvusneiðmynd er inngrip
undirbúið strax. Á Íslandi, enn sem komið er,
er oftast gerð opin skurðaðgerð við staðfest
rof. Til að hægt sé að gera ósæðarfóðringar
í bráðum tilfellum með góðu móti þarf helst
að hafa vakthafandi teymi þjálfað í slíku,
svokallaða hybrid skurðstofu þar sem hægt
er að gera bæði opnar aðgerðir og inn æða-
aðgerðir, sem og góðan lager af mis munandi
fóðringum.
Nýleg safngreining sýnir að árangur
EVAR í samanburði við opnar aðgerðir
á óstöðugum sjúklingum er sambærilegur
á stórum stofnunum þar sem mikil þekking
og þjálfun starfsfólks til viðbótar við hybrid
skurðstofur er til staðar57. Slíkar skurðstofur
eru fyrirhugaðar í kjarnabyggingu hins nýja
Landspítala.
Lyfjameðferð
Ekkert lyf hefur reynst hafa marktæk áhrif
á vaxtarhraða eða rofhættu ósæðargúla
þrátt fyrir miklar rannsóknir58. Mikilvægt
er að sjúklingar fái viðeigandi aðstoð til
reykbindindis til að draga úr vaxtarhraða
gúlsins15,16. Draga má úr hættu á vandamálum
tengdum hjarta- og æðasjúkdómum
með því að meðhöndla háþrýsting, gefa
blóðfitulækkandi lyf og Hjartamagnýl®.
Langtímanotkun statína hefur reynst draga
úr dánartíðni sjúklinga sem undirgangast
aðgerð vegna ósæðargúls í kviðarholi59.
Skimun
Ósæðargúlar í kviðarholi eru í stórum hluta
tilfella einkennalausir þar til hið válega rof
ríður yfir. Skimun áhættuhópa hefur rutt
sér til rúms víða í heiminum enda hafa
stórar, slembiraðaðar rannsóknir sýnt fram á
marktæka lækkun á dánartíðni hjá sjúklingum
í áhættuhópi60.
Skimun er framkvæmd með ómskoðun
og oftast aðeins í eitt skipti nema sérstakar
ábendingar séu til annars. Markmið skimunar
er að bera kennsl á sjúklinga með smærri gúla
og koma þeim til eftirlits.
Áhrif skimunar til lækkunar á dánartíðni
hafa helst komið fram hjá karlmönnum 65
ára og eldri sem skýrist væntanlega af því
að um 86% andláta verða hjá þessum hópi.
Í ljósi þess eru karlmenn ≥65 ára sennilega
ákjósanlegasti markhópur skimunar en íhuga
mætti skimun einstaklinga með ákveðna
áhættuþætti líkt og reykingamenn og bræður
sjúklinga með ósæðargúl en ávinningur af því
hefur ekki verið rannsakaður enn sem komið
er61. Sterkar vísbendingar eru um að skimun
sé kostnaðarvirk (e. cost effective) forvörn gegn
andláti af völdum ósæðargúls í kviðarholi62.
Horfur
Fimm ára lifun eftir valaðgerð á ósæðargúl í
kviðarholi er um 70% í samanburði við 80%
Mynd 6. Ígræði innan ósæðargúls eftir EVAR aðgerð.