Læknaneminn - 01.04.2016, Blaðsíða 41

Ri
trý
nt
e
fn
i
41
með barnaexem hættir jafnframt til að fá
frauðvörtur (e. molluscum contagiosum).
Sýking af völdum Herpes simplex veiru getur
orðið að alvarlegri og dreifðri húðsýkingu
(e. eczema herpeticum) hjá einstaklingum
með barnaexem1,2,5. Einnig eru börn með
barnaexem, einkum þau sem veikjast ung
og hafa svæsið form sjúkdómsins, í aukinni
hættu á að fá astma og ofnæmiskvef (e. allergic
rhinitis). Niðurstöður nýlegra rannsókna sýna
þó að sú hætta er minni en áður var talið6,7.
Fjölmargir húðsjúkdómar geta líkst barna-
exemi en nákvæm sögutaka og skoðun leiðir
þó oftast í ljós rétta greiningu. Sem dæmi
um mismunagreiningu má nefna flösuþref
(e. seborrhoeic dermatitis) sem einkennist af
rauðbleikum flekkjum, oft með flögnun eða
hreisturmyndun. Dæmigert er að flösuþref
sé á höfuðleðri, andliti og húðfellingum,
svo sem í holhönd eða nára. Oft fylgja
þessu lítil einkenni en börn með barnaexem
eru langoftast með talsverðan kláða.
Mynthúðbólga (e. nummular dermatitis) er
einnig mikilvæg mismunagreining en þar
sjást stórir, vessandi og hreistraðir hringlaga
flekkir. Þessi húðeinkenni geta sést hvar
sem er á líkamanum en þau eru sjaldnast í
andliti. Húðsýking af völdum kláðamaurs (l.
Sarcoptes scabeii) getur líkst barnaexemi í útliti
og henni fylgir oft mikill kláði. Gagnlegt
getur verið að afla upplýsinga um hvort aðrir
fjölskyldumeðlimir séu með eða hafi fengið
ámóta einkenni. Gott er að hafa snertiexem
í huga en sé það undirliggjandi vandi getur
saga einkennana oft gefið mikilvægar
vísbendingar1,4,8.
Tvær kenningar hafa verið settar fram um
meingerð sjúkdómsins. Önnur gengur út á að
sjúkdómurinn orsakist af því að óþroskaðar
CD4+ T-hjálparfrumur þroskist í auknum
mæli í Th2-frumur. Sú gerð T-eitilfrumna
veldur losun ákveðinna bólgumiðla, einna
helst IL-4, IL-5 og IL-13, sem valda svo
aukinni framleiðslu á IgE mótefnum2.
Enskt nafn sjúkdómsins inniheldur einmitt
orðið atopy sem merkir að viðkomandi
einstaklingar hafa fjölskyldulæga tilhneigingu
til aukinnar framleiðslu IgE mótefna við
ýmsum mótefnavökum í umhverfinu, svo
sem frjókornum, rykmaurum og ákveðnum
fæðutegundum. Þessir einstaklingar eru því í
aukinni hættu á að þróa með sér barnaexem,
astma og ofnæmiskvef1. Rannsóknir síðustu
ára hafa þó leitt í ljós að allt að tveir af
hverjum þremur sem eru með barnaexem
hafa ekki þessa tilhneigingu svo líklega gegnir
IgE minna hlutverki í þróun sjúkdómsins
en áður var talið en frekari rannsókna er þó
þörf9. Hin kenningin gengur út á að varnir
húðarinnar séu skertar. Sú kenning á uppruna
sinn í þeirri staðreynd að einstaklingum
með stökkbreytingu í FLG geninu hættir
til að þróa með sér barnaexem. FLG
genið tjáir próteinið filaggrin sem er eitt
af byggingarpróteinum yfirhúðarinnar (e.
epidermis). Ef þetta prótein er gallað þornar
húðin og verður auðertanleg og viðkvæm
fyrir ýmsum ofnæmisvökum2.
Líklegast er að barnaexem orsakist af sam-
spili erfða- og umhverfisþátta. Niður stöður
danskrar rannsóknar á eineggja tvíburum
sýndu að ef annar tvíburinn var með
barnaexem var hinum sjöfalt hættara við
að fá það líka en hættan var þreföld meðal
tvíeggja tví bura samanborið við almennt
þýði. Það er því nokkuð ljóst að erfðaþættir
skipta máli10. Nokkur gen hafa fundist sem
talin eru tengjast sjúkdómnum en þau hafa
flest hlut verk í uppbyggingu og starfsemi
yfir húðarinnar (til dæmis FLG sem fjallað
var um hér að ofan). Það er þó líklega ekki
nóg að vera erfðafræðilega móttækilegur fyrir
sjúkdómnum heldur virðist sem einnig þurfi
einhvers konar kveikju (e. trigger) í umhverfi
eða lífsstíl til að sjúkdómurinn fari af stað2.
Barnaexem er langvinnur og ólæknandi
sjúk dómur og meðferðin miðar því fyrst og
fremst að því að halda sjúkdómseinkennum í
lágmarki. Mælt er með því að nota mýkjandi
rakakrem að minnsta kosti tvisvar á dag til
að minnka vökvatap um húðina og koma
þannig í veg fyrir þurrk, kláða og afleiddar
húðsýkingar. Best er að nota rakakrem án
ilmefna eða annarra efna sem gætu valdið
ofnæmisviðbrögðum. Einnig er mikilvægt að
sjúklingurinn reyni að forðast þætti sem geta
espað upp einkennin, svo sem ullarklæðnað,
ákveðnar fæðutegundir, klór í sundlaugarvatni
og löng, heit böð2. Algengt er að börn með
exem séu með fæðuofnæmi og er mikilvægt að
þau börn forðist viðkomandi fæðutegundir1.
Útvortis sterar geta komið að gagni í mið-
lungs eða meðalsvæsnu barnaexemi. Stera-
kremum er skipt í fjóra flokka eftir styrkleika
(tafla 1). Oftast nægja sterar í flokki I og II
við meðhöndlun barnaexems og ekki skal
nota sterkari sterakrem á börn eða á húðsvæði
sem eru mjög þunn (til dæmis andlit, nára,
holhönd)2,4. Aðeins vægustu sterarnir (flokk-
ur I) fást í lausasölu en sterkari sterar eru
lyfseðils skyldir. Þegar einkenni eru mikil
er mælt með að meðalsterkt sterakrem sé
borið á húðsvæðið í þunnu lagi 1-2 sinnum
á dag í 1-2 vikur. Eftir það er gott að nota
sterakremið 2-3 sinnum í viku í 1-2 vikur
eða skipta yfir í vægari stera og nota í 1-2
vikur2. Sterk sterakrem geta valdið þynningu
húðar, háræðaslitum og slitum í húð en ef
meðferðinni er rétt framfylgt og tímalengd
meðferðarinnar er hæfileg er lítil hætta á
aukaverkunum2,4,11. Ef meðferð með sterum
af flokki II ber ekki árangur er rétt að vísa
sjúklingi til húðsjúkdómalæknis.
Einnig kemur til greina að nota útvortis lyf
sem kallast calcineurin hemlar en þeir geta
bæði nýst við versnandi sjúkdómi og sem
viðhaldsmeðferð. Pimecrolimus (Elidel®)
samsvarar vægum stera en tacrolimus
Mynd 1. Barnaexem (atopic dermatitis). Myndin
sýnir dæmigert útlit og staðsetningu barnaexems1.
Flokkur I (vægur)
Virkt innihaldsefni Sérlyfjaheiti
Hýdrókortisón Mildison®
Hýdrókortisón +
Míkónazól
Daktakort®
Hýdrókortisón +
Fúsidínsýra
Fucidin®-
Hydrocortison
Tafla 1. Flokkun steralyfja.
Flokkur III (sterkur)
Virkt innihaldsefni Sérlyfjaheiti
Betametasón
tvíprópríónat
Diproderm®
Flútíkasón Cutivat®
Mómetasón Ovixan®
Elocon®
Flúkínólón asetóníð Synalar®
Betametasón
tvíprópríónat +
salisýlsýra
Diprosalic®
Flokkur II (miðlungs)
Virkt innihaldsefni Sérlyfjaheiti
Hýdrókortisón bútýrat Locoid®
Tríamkínólón asetóníð +
ekónazól
Pevisone®
Flokkur IV (mjög sterkur)
Virkt innihaldsefni Sérlyfjaheiti
Klóbetasólprópríónat Dermovat®