Læknaneminn - 01.04.2016, Page 48

Ri
trý
nt
e
fn
i
48
Ein alvarlegasta birtingarmynd dreps
í heila er svokallað „illkynja mið-
slagæðardrep“ (e. malignant middle
cerebral artery infarction). Þetta gerist
fyrst og fremst hjá ungu og mið aldra
fólki þar sem aldurstengd rýrnun
heilans hefur ekki komið fram.
Fyrirferðin, sem bjúgurinn skapar,
veldur þá bæði hækkun á innan kúpu-
þrýstingi og enn frekari skerðingu á
blóðflæði í heilavefnum. Þetta er lífshættulegt ástand, bæði
vegna meiri skaða á heilanum og hættu á haulun (e. herniation).
Vegna þessa er stundum gripið til þess að fjarlægja stóran hluta
af höfuðkúpunni (e. hemicraniectomy) til að skapa rými fyrir
bólginn heilann og draga þannig úr innankúpuþrýstingnum.
Við segjum hér frá 17 ára dreng sem fékk illkynja mið slagæðar-
drep sem leiddi til þess að hluti höfuðkúpu var fjarlægður.
Sjúkratilfelli
Sautján ára drengur hneig niður á íþróttaæfingu og reyndist
hafa vinstri helftarlömun. Fengin var tölvusneiðmynd (CT)
í heima byggð, sem var eðlileg og engin merki voru um
blæðingu. Gefinn var hleðsluskammtur (300 mg) af
acetylsalicylsýru og síðan var hann fluttur með sjúkraflugi
á Landspítala. Segulómrannsókn við komu sýndi stórt drep
í nánast öllu næringarsvæði hægri miðslagæðar heilans
(e. arteria cerebri media ­ ACM) og blóðtappi var sjáanlegur
í æðinni (mynd 1). Ekki sáust merki um flysjun hálsslagæða.
Taugalæknir skoðaði drenginn við komu á Landspítala og
þá var áberandi gaumstol (e. hemispatial neglect) til vinstri og
mikil lömun í vinstri útlimum með minnkaðri vöðvaspennu
(e. tonus), einnig máttminnkun vinstra megin í andliti og
Babinski svörun vinstra megin.
Ákveðið var að gefa ekki segaleysandi lyfið alteplase (tPA)
þar sem of langt væri um liðið frá upphafi einkennanna.
Hann var lagður inn á bráðamóttöku barna og stöðugt
fylgst með meðvitundarstigi, lífsmörkum og hreyfigetu.
Gerð var hjartaómskoðun yfir brjóstkassa sem leiddi ekki
í ljós orsök blóðsegans. Einnig voru gerðar sértækar rann-
sóknir á storkutruflunum, erfðarannsóknir á factor V Leiden
og prothrombin auk ónæmisfræðirannsókna, sem leiddu
ekkert óeðlilegt í ljós. Hann fékk mannitol 70 g í æð þrívegis
á fyrstu þremur dögunum, vegna merkja um hækk aðan
innankúpuþrýsting, sem voru skert meðvitund, hægari hjart-
sláttur og lækk aður blóð þrýstingur, en samt fór meðvitundar-
stig lækkandi.
Á þriðja degi var sneiðmynd endurtekin, sem sýndi aukna
miðlínuhliðrun, samfall hægra hliðarheilahólfs, minnkun
þriðja heilahólfs og aukinn bjúg heilavefs. Þá var miðlínu-
hliðrun orðin 12 mm (mynd 2). Fengið var álit heila- og tauga-
skurðlæknis sem lagði til aðgerð, vegna yfirvofandi haulunar
á heila, og samþykktu forráðamenn sjúklings það. Ákveðið var
að gera skurðaðgerð til að reyna að lækka innankúpuþrýsting.
Fjarlægður var hluti af höfuðkúpunni, um 14x10 cm að stærð,
yfir því svæði þar sem bjúgurinn var mestur á sneiðmynd.
Þessi hluti höfuðkúpubeinsins var frystur og geymdur. Mikill
þrýstingur var á heilanum þegar heilabastið (e. dura mater) var
opnað og því var saumuð bót í heilabastið til að auka rúmmál
þess og lækka þrýstinginn, (mynd 3).
Eftir aðgerðina var sjúklingurinn á gjörgæslu í öndunarvél
en komst úr öndunarvél á fyrsta sólarhring. Hann byrjaði að
nærast á öðrum degi og útskrifaðist á legudeild á þriðja degi.
Samskiptafærni hans jókst dag frá degi og meðvitundarástand
batnaði. Eftir aðgerðina var gaumstol hans á undanhaldi. Sneið-
mynd af hálsæðum sýndi að hægri hálsslagæðin (l. a. carotis
interna dexter) var mjóslegin frá skiptingu en sást þó fyll ing
alla leið um allar greinar til barkarsvæða. Ítrekaðar rann sóknir
leiddu ekki í ljós uppruna blóðsegans.
Eftir viku á barnadeild fór sjúklingur í endurhæfingu
á Grensás deild Landspítala og dvaldi þar í einn mánuð.
Á þeim tíma stórjókst þrek og hreyfifærni sjúklings, en
kraftur og stjórn á vinstri hendi var þó enn minnkuð við
útskrift. Taugasálfræðilegt mat sýndi skerðingu á athygli og
skipulagshæfni, þótt mikill bati hefði orðið, en óyrt greind
Illkynja
miðslagæðardrep
Sjúkratilfelli
Hjörleifur Skorri Þormóðsson
deildarlæknir
Elías Ólafsson
yfirlæknir á Taugalækningadeild
Ingvar Hákon Ólafsson
heila- og taugaskurðlæknir