Læknaneminn - 01.04.2016, Page 56

Ri
trý
nt
e
fn
i
56
Inngangur
Legbrestur getur
ver ið brátt og lífs-
hættulegt ástand,
bæði fyrir móður
og barn. Því er
mikilvægt að þekkja
helstu ein kenni og
áhættu þætti hans og
geta brugðist hratt
og rétt við á ögur stundu. Hér verður tæpt á
helstu atriðum sem hafa ber í huga og tvö ólík
tilfelli frá kvennadeild Land spítalans kynnt.
Tilfelli I
Hraust 30 ára kona, gengin 38 vikur + 6 daga
með sitt annað barn, kom á fæðingarvakt
Landspítalans í sjálfkrafa sótt. Hún hafði fætt
með keisaraskurði tæpu ári áður vegna teppts
framgangs fæðingar og fékk í kjölfarið slæma
sýkingu í skurðsárið. Hún átti nú bókaðan
valkeisaraskurð við 39 vikur + 2 daga en konan
hafði ákveðið, í samráði við fæðingarlækni,
að láta reyna á fæðingu um leggöng færi
hún í sjálfkrafa sótt fyrir þann tíma. Við
komu á fæðingarvaktina, um klukkan 00:20,
voru vægir samdrættir á um það bil þriggja
mínútna fresti, ytri skoðun eðlileg og kollur
skorðaður. Konan var sett í sírita sem sýndi
grunnhjartsláttartíðni fósturs upp á 140 slög/
mínútu og góðar hraðanir.
Einni og hálfri klukkustund síðar, klukkan
01:50, voru samdrættir missterkir og
mislangt á milli þeirra. Við innri þreifingu
var legháls 2-3 cm á lengd, opinn 3 cm og
kollur í -2 við spinae. Náði konan að sofna
en vaknaði klukkan 05:10 með kröftugri
verki en áður. Fósturrit var þá með góðum
breytileika. Klukkan 11:45 var innri skoðun
óbreytt og því ákveðið að gera belgjarof.
Legvatn var þunnt og ljósgrænt. Lögð var
utanbastsdeyfing. Konan var skoðuð af
fæðingarlækni um klukkan 18:20 og hafði
framgangur verið hægur; legháls þá um 1,5
cm langur og opinn 4-5 cm. Kollur enn í -2
við spinae. Þá var ákveðið að örva sótt með
því að setja upp Syntocinon® dreypi. Klukkan
18:40 var settur rafnemi (e. electrode) á koll þar
sem erfitt var að nema hjartslátt barnsins með
hjartsláttarsíritanum. Grunnhjartsláttartíðnin
var þá 130 slög/mínútu og góður breytileiki í
hjartslætti. Kona og fóstur voru endurmetin
klukkan 22:15 og var fósturhjartsláttarrit
þá eðlilegt, legháls 0,5-1 cm að lengd og
opinn 6 cm. Kollur í -1 við spinae og í vinstri
hvirfilstöðu (LOA). Legvatn enn ljósgrænt og
þunnt.
Kallað var í fæðingarlækni klukkan 00:45
vegna breytilegra dýfa í riti. Samdrættir þá
einnig dottnir niður og lýsti konan miklum,
skerandi verk um neðanverðan kvið. Innri
skoðun var óbreytt en ríkuleg blæðing frá
leggöngum sást. Ákvörðun tekin um að stöðva
Syntocinon® dreypið og fara með konuna í
bráðakeisara, innan 30 mínútna, vegna gruns
um gliðnun í öri (e. dehiscence) eða rof á legi.
Þegar opnað var inn í kviðinn í gegnum
fyrra aðgerðarör sáust miklir samvextir sem
taldir voru stafa af sýkingu í kjölfar fyrri
keisaraskurðar. Við þvagblöðrukant sást
að legör hafði gliðnað og var það einungis
lífhimnan sem hélt leginu lokuðu. Lífhimnan
var klippt upp og þannig opnað inn í leg.
Hönd sett undir koll og honum lyft upp í
skurðsár. Með þrýstingi á legbotn fæddist
lifandi, sprækur drengur klukkan 01:34.
Drengurinn grét strax og var Apgar stigun
7 eftir eina mínútu og 9 eftir fimm mínútur.
Drengurinn var kominn í fang móður við
fimm mínútna aldur.
Tilfelli II
Hraust 28 ára kona, gengin rúma 41 viku
með sitt annað barn, kom á fæðingarvakt
Landspítalans í sjálfkrafa sótt. Hún hafði fætt
með valkeisaraskurði fjórum árum áður vegna
sitjandastöðu. Nú missti hún vatnið heima
hjá sér um klukkan 02:15 og var það tært
að lit. Við komu á fæðingarvaktina klukkan
02:50 voru hríðir reglulegar á 2-3 mínútna
fresti og fósturhjartsláttarrit eðlilegt með
góðum hröðunum. Ytri skoðun eðlileg; kollur
skorðaður og tært legvatn. Innri skoðun sýndi
fullþynntan legháls, opinn 5-6 cm. Kollur var
í -2 við spinae.
Klukkan 03:50 voru hríðir sárar og komu
á um það bil mínútu fresti. Útvíkkun var
lokið klukkan 06:00 en þá duttu hríðir niður.
Konan talaði einnig um að kviður væri allur
aumur. Erfiðlega gekk að finna hjartslátt
barnsins með hjartsláttarsírita en að lokum
heyrðist hjartsláttur með tíðni upp á 80-110
slög/mínútu. Deildarlæknir var kallaður til
vegna hægs hjartsláttar fósturs. Deildarlæknir
kallaði strax til sérfræðing sem kom klukkan
06:45. Hjartsláttarsíriti sýndi þá enn
fósturhjartslátt 80-110 slög/mínútu.
Við skoðun sást engin blæðing frá leggöngum,
kollur var í +1 við spinae og í hvirfilstöðu
(OA). Sérfræðingur ómskoðaði og sá ekki
hjartslátt hjá barninu. Ákveðið var að leggja
töng tafarlaust. Simpson töng var lögð á koll-
inn án erfiðleika og síðan dregið í en engir
sam drættir voru merkjanlegir. Kollurinn
fæddist yfir spöngina eftir spangarklippingu
(e. episiotomy). Axlirnar fæddust með
þrýstingi ofan lífbeins og góðri beygju um
mjaðmir. Barnið fæddist alveg líflaust. Skilið
var á milli án tafar, hafin endurlífgun barns
og það flutt á vökudeild. Fylgjan fæddist
síðan með togi á naflastreng við samdrátt
í legi. Mælt var pH úr naflastrengsslagæð sem
reyndist vera 6,55 og var umfram basi (e. base
excess) -24 mEq/L. Barnið sýndi aldrei nein
viðbrögð og var endurlífgunaraðgerðum hætt
skömmu síðar.
Legbrestur
Tilfelli af kvennadeild
Erna Sif Óskarsdóttir
fimmta árs læknanemi 2015-2016
Þóra Steingrímsdóttir
fæðingarlæknir