Læknaneminn - 01.04.2016, Page 58

Ri
trý
nt
e
fn
i
58
og gæti það þá verið í kjölfar legbrests1.
Birtingarmyndin getur þó verið mismunandi
eftir því hvort konan á að baki keisaraskurð
eða ekki og hefur lágþrýstingur móður frekar
verið tengdur rofi á áður heilu legi á meðan
kviðverkir og fósturstreita virðast frekar
tengjast rofi á legi sem gerður hefur verið
keisaraskurður á51. Önnur einkenni geta sést
ef algjört rof hefur orðið, svo sem aflögun á
kvið móður og vel þreifanlegir fósturhlutar í
gegnum kviðvegg en það er þó sjaldgæft1.
Þegar legbrestur hefur verið greindur,
eða sterkur grunur vaknað, skipta snör
handtök höfuðmáli. Ef barnið er ekki fætt
er forgangsatriði að flýta fæðingu. Ekki má
þó gleyma að huga að móðurinni og sé hún
í klínísku losti þarf að grípa til viðeigandi
ráðstafana til að gera ástand hennar stöðugt
áður en barninu er komið í heiminn.
Framtíðarþunganir
Eins og fram hefur komið er endur tekningar-
hætta legbrests töluverð og er því grund-
vallaratriði að vera í góðri meðgöngu vernd
í næstu þungun. Er þá hægt að fylgjast vel
með konunni, horfa samtímis til annarra
áhættuþátta og taka í framhaldinu ákvörðun
í samráði við konuna um hvort ljúka eigi
meðgöngunni með valaðgerð eða láta
reyna á fæðingu52. Margir mæla þó með að
allar konur sem fengið hafa legbrest fæði
með valkeisaraskurði í næstu þungun eða
með bráðaaðgerð, komi til snemmbærrar,
sjálfkrafa sóttar53 og er það einnig svo hér
á landi. Í þessum tilvikum hérlendis er
valkeisaraskurður jafnan áætlaður við 37
vikna meðgöngulengd, í stað að minnsta kosti
39 vikna meðgöngulengd líkt og almenna
reglan gerir ráð fyrir.
Endurtekinn keisaraskurður
eða fæðing um leggöng?
Tíðni keisaraskurða hefur farið vaxandi
í heim inum54. Hér á landi var hlutfallið 15,6%
árið 2014 og hefur það haldist nokkuð stöðugt
síðastliðinn áratug55. Eins og fram hefur
komið er helsti áhættuþáttur legbrests tilraun
til fæðingar með ör á legi og því er eðlilegt
að velta fyrir sér hvers vegna konur fara ekki
undantekningalaust í annan keisaraskurð
hafi þær á annað borð farið í einn slíkan.
Skýringin liggur meðal annars í því að lækkuð
tíðni legbrests, legnáms og ýmissa sjúkdóma
hjá móður sem fylgir vel heppnuðum
fæðingum um leggöng, vegur þyngra en sú
aukna áhætta á legbresti, burðarmálsdauða
og fósturköfnunar sem fylgir misheppnaðri
tilraun til fæðingar um leggöng13,56-58. Eins
eykst áhætta ýmissa fylgikvilla, svo sem
viðgróinnar fylgju (e. placenta accreta)59,
legnáms60, mæðradauða12 og votra lungna hjá
nýburanum58,61 við endurtekinn keisaraskurð
og því er heildaráhætta alvarlegra fylgikvilla
í flestum tilfellum minni ef reynd er fæðing
gegnum fæðingarveg13,57. Þetta á þó aðeins
við ef konan á einungis einn fyrri keisaraskurð
að baki en þar sem hættan á legbresti, sem
fylgir fæðingu um leggöng, eykst til muna
ef keisaraskurðirnir eru fleiri en einn eru
allflestir sammála um að þær konur ættu nær
undantekningalaust að fara í endurtekinn
keisaraskurð6.
Einnig þarf að hafa í huga að vegin áhætta
fæðingar um leggöng á móti endurtekinni
aðgerð gildir auðvitað aðeins þegar horft er
á þýðið í heild sinni og breytir ekki hversu
hörmulegur atburður legbrestur getur
verið fyrir fjölskyldur sem í því lenda. Af
þessum sökum hafa margir reynt að þróa
áhættureikna62 og aðrar nothæfar aðferðir,
svo sem ómskoðanir sem meta eiga þykkt
legörsins63,64, til þess að greina yfirvofandi
legbrest. Fram til þessa hefur þó engin
ein aðferð reynst vera nægilega sértæk
og næm til að vera nothæf á klínískum
vettvangi4,12,65. Einhverjar rannsóknir benda
þó til þess að hafi legör ekki gróið nægilega
vel eftir keisaraskurð séu auknar líkur á
klínískum einkennum hjá konunni líkt
og milliblæðingum, miklum tíðaverkjum
og langvarandi verkjum í grindarholi í
kjölfarið20,66. Þetta eru því þættir sem ef til
vill er vert að horfa til og spyrja konuna út í
þegar verið er að meta áhættuna á legbresti í
núverandi eða komandi þungunum.
Umræður
Eins og sjá má eru einkenni legbrests marg-
vísleg, sem og mynstur einkennanna. Því
getur verið afskaplega erfitt að greina leg brest
í hita leiksins og horfa þarf samtímis til margra
þátta og reyna að sjá skóginn fyrir trján um.
Fyrra sjúkra tilfellið er gott dæmi um hvernig
tókst að gera það á skjótan og skil virkan hátt.
Í því tilfelli voru tveir áhættuþættir til staðar
til viðbótar við fyrri keisara skurð og voru þeir
sýking eftir fyrri keisara skurð og þyngd barns
áætluð um 4000 g. Þegar horft er á síðara
sjúkratilfellið, í ljósi þess sem við nú vitum
um legbrest, áhættuþætti hans og einkenni,
eru nokkur atriði sem vert er að velta fyrir
sér. Til að byrja með detta samdrættirnir
alveg niður hjá móðurinni og talar hún á
sama tíma um að kviðurinn sé allur aumur.
Fóstur hjartsláttartíðni er einnig talin lág,
80-110 slög/mínútu. Þarna höfum við þrjú
af nokkrum höfuðeinkennum legbrests og
séu þau sett í samhengi við þá staðreynd að
konan átti einn keisaraskurð að baki vaknar
sterkur grunur um slíkt og ákvörðun er tekin
um að ljúka fæðingu strax. Í þessu tilfelli
var það metið svo að tangarfæðing væri
fljótlegri en keisaraskurður enda útvíkkun
lokið og kollur genginn niður fyrir spinae.
Erfiðlega gekk að finna hjartslátt barnsins
með hjartsláttarsíritanum og í ómskoðun og
þegar hann loks fannst var hann á bilinu 80-
110 slög/mínútu sem er töluvert hægara en
eðlilegur fósturhjartsláttur. Barnið fæddist
síðan alveg líflaust og því er auðséð eftir
á að hér hafi verið á ferðinni hjartsláttur
móðurinnar.
Í þessu tilfelli voru færri áhættuþættir
til staðar en í því fyrra en fyrir utan fyrri
keisaraskurð var eini áhættuþátturinn þyngd
barnsins. Hún var áætluð 4000 g og reyndist
vera 4270 g. Þótt einhverjar rannsóknir hafi
sýnt að mikil fæðingarþyngd geti aukið
hættu á legbresti24,25 hefur sá þáttur yfirleitt
ekki ratað inn í verklagsreglur um meðferð
í fæðingu eftir fyrri keisaraskurð. Að auki
var fyrri keisaraskurðurinn framkvæmdur
vegna sitjanda en í slíkum tilfellum hafa
konur almennt betri líkur á að fæða um
leggöng heldur en konur sem eiga að baki
keisaraskurð vegna misræmis barns og
grindar (e. cephalopelvic disproportion)7. Ekki
fengust þó upplýsingar um hvort móðirin
hefði hitt fæðingarlækni á meðgöngunni og
rætt kosti og galla fæðingar um leggöng eftir
fyrri keisaraskurð en allar konur með ör á
legi ættu að hitta fæðingarlækni og fá ráðgjöf
um fæðingarmáta. Einnig er mikilvægt að
eftirlit í fæðingum eftir fyrri fæðingu með
keisaraskurði sé gott og eru hér á landi til
góðar og nákvæmar verklagsreglur um slíkt
eftirlit67. Þær reglur voru þó ekki til staðar
þegar síðara tilfellið átti sér stað.
Dæmin hér að ofan sýna okkur glögglega
að við þurfum að vera vel vakandi og ætti
lærdómurinn að vera sá að allar konur sem
hafa undirgengist keisaraskurð gætu lent
í legbresti.
Sérstakar þakkir fær Hulda Hjartardóttir,
fæðingarlæknir.
Fengið var upplýst, skriflegt samþykki sjúklinga
og birting tilkynnt Persónuvernd.
Heimildir:
1. Turner MJ. Uterine rupture. Best practice &
research Clinical obstetrics & gynaecology
2002;16:69-79.
2. Gibbins KJ, Weber T, Holmgren CM, Porter
TF, Varner MW, Manuck TA. Maternal and
fetal morbidity associated with uterine rupture
of the unscarred uterus. American journal of
obstetrics and gynecology 2015;213:382 e1-6.
3. Al-Zirqi I, Stray-Pedersen B, Forsen L,
Daltveit AK, Vangen S. Uterine rupture:
trends over 40 years. BJOG : an international
journal of obstetrics and gynaecology 2015.