Morgunblaðið - 02.03.1985, Blaðsíða 14

14
MORGUNBLAÐIÐ, LAUGARDAGUR 2. MARS 1985
Fyrri grein
— eftir Ingólf S.
Sveinsson
Inngangur
Við, neytendur og veitendur
heilbrigðisþjónustu, þurfum að
eignast verðskyn á heilbrigðismál.
Slíkt verðskyn er ekki til í dag.
Kostnaður við heilbrigðisþjónustu
vex á öllum Vesturlöndum. Hann
hlýtur aö vaxa hömlulaust áfram,
viti enginn hvað heilbrigðisþjón-
usta kostar. Engir innbyggðir
hemlar stýra neyslu, engir hvatar
eru til að takmarka eða spara.
Einu hemlarnir eru bönn „að
ofan“ og fram undir þetta ónógir
möguleikar á þjónustu.
Neytendur, oftast nefndir sjúkl-
ingar, hafa yfirleitt enga hug-
mynd um hvað sú þjónusta kostar
sem þeir fá. Hún er ýmist ókeypis
(sjúkrahúsvistir) eða þeir greiða
fast grunngjald, sem er óháð
„neyslumagni“ og hinu raunveru-
lega gjaldi. Þeir hafa litla mögu-
leika á að vita um raunverulegan
kostnað, því hann sést yfirleitt
hvergi og þótt þeir vjssu um
kostnaðinn hefðu þeir engan fjár-
hagslegan ávinning af því að sýna
hagsýni.
Veitendur — læknar og annað
starfsfólks í heilbrigðisþjónustu
— vita litlu meira. Þeir veita þjón-
ustuna og vitandi að sjúklingurinn
þarf ekki að greiða nema sitt fasta
gjald, þá má einnig þeim vera
sama hvað þjónusta sú kostar (lyf,
rannsóknir o.s.frv.), sem þeir
ákveða. Heilbrigðisstarfsfólk hef-
ur löngum lært að sjúklingurinn
skuli fá það besta hvað sem þaö
kostar. Þriðji aðili (ríkið, Trygg-
ingastofnun, sjúkrasamlög) greið-
ir mest af kostnaðinum, þó hlut-
fallslega mismikið. Og hverjum er
ekki sama þótt „kerfið" þurfi „einu
sinni" að greiða eitthvað af skött-
unum til baka. Þó veit enginn
lengur hvað hann hefur greitt í
þessar tryggingar, og er þar með
tiltðlulega „réttlaus þiggjandi".
Það er óeðlilegt og óhollt fyrir-
komulag fyrir fullorðið fólk að
vita ekki meira um sin eigin ör-
yggismál, og þetta fyrirkomulag
býður auk þess upp á ábyrgðar-
leysi. „Sjúklingar" eru ekki allir
örmagna eða deyjandi fólk, né
heldur eru þeir óvitar. Flestir
neytendur heilbrigðisþjónustu eru
bjargálna fólk sem velur og hafn-
ar I lifi sínu yfirleitt. Greiðslufyr-
irkomulag heilbirgðiskerfis okkar
minnir helst á fjölskyldu þar sem
einn greiðir, en hinir ákveða eyðsl-
una. Allir þekkja hvernig gengur
að koma börnum til manns i fjöl-
skyldum þar sem kjörorðið er
„Pabbi borgar“.
Umræða um þessi mál er lítil,
og nær eingöngu á þann veg að
einhvers staðar sé misrétti í kerf-
inu, þessi eða hinn þurfi að greiða
ósæmilega mikið. Læknar eru
vanir að styðja sjúklinga sina og
taka undir með þessum kórum, og
stjórna þeim reyndar stundum.
Umræðan er yfirleitt tilfinn-
ingaleg. Sá „litli“ kvartar um
óréttlæti frá hendi þess „stóra“.
Fáist „leiðrétting" hætta allir að
hugsa frekar um þessi mál.
Hafi ráðherrar opnað munninn
standandi á sinu fjárlagagati,
hafa þeir verið kveðnir rækilega i
kútinn af stjórnarandstöðu, heil-
brigðisstéttum, sjúklingum og
þjóðinni allri.
Tryggingakerfið ís-
lenska er óumræðanlegt
— það er heilög kýr
Tilgangur þessarar greinar er
að auka vitund um þessi mál.
Heilbrigðisþjónusta okkar er góð.
En fyrirkomulag greiðslukerfis
heilbrigðismála okkar tekur mið
af löngu liðinni tíð. Það á ekki við
í dag. Ég trúi því að kerfi okkar í
dag sé nógu dýrt, og það hlýtur að
verða dýrara með sama áfram-
haldi. En fyrst og fremst er það
ósæmandi vitibornu fólki að vera
komið upp á algera en óvissa
tryggingu ríkis, og bera hvorki
ábyrgð á öryggismálum sínum,
fjármálum né heilsu. í lok grein-
arinnar eru nokkrar hugmyndir
til úrbóta.
„Má bjóða yður
meira öryggi?“
„Hr. kjósandi! Má bjóða yður
meira öryggi?“ Þetta er slagorð
sem stjórnmálamenn og verka-
lýðsleiðtogar $ velferðarríkjum
hafa endurtekið í nokkra áratugi,
og hefur þetta gengið greiðlega í
fólk. Samneysla hefur vaxið og
lögboðnar almennar tryggingar
eru orðnar allra eign án eigin til-
verknaðar. Menn fæðast inn í
þessar aðstæður og taka þær sem
sjálfsagðan hlut.
Það er ekki erfitt að selja þá
hugmynd í hálf-kristnum eða
kristnum þjóðfélögum, að okkur
beri að hjálpa sjúka manninum og
þeim minni máttar. Flestir fá um
sig kaldan hroll, sem heyra sög-
una um gömlu grænlensku kon-
una, sem hafði misst síðustu tönn-
ina og gat ekki tuggið skinnin
lengur, né matinn ofan í börnin.
Hún bað um að sér yrði ekið út á
isinn, svo að hún yrði ekki sárfá-
tæku samfélagi sínu byrði eftir að
hún hætti að getað hjálpað til.
En það þarf ekki til Grænlands
fyrri tíma til að rifja upp harð-
ræði í velferðar- eða heilbrigðis-
málum. Til eru sögur af öfum
okkar og ömmum, sem lentu í
veikindabasli með sig eða börn sín
á fyrstu áratugum þessarar aldar.
Það þurfti að leysa upp heimili,
fólk missti kannski kosningarétt-
inn um tíma vegna skulda, og af
eðlilegum ástæðum urðu afkom-
endur þessa fólks virkir i að koma
upp almennum tryggingum og
samfélagslegu öryggi. Sjúkra-
samlög, sameignarfélög, almennar
tryggingar og ýmsir sjóðir urðu
til. Allt þetta hefur, auk stór-
bættra samgangna, tækni, nær-
ingarástands, og betri efnahags
almennt, löngu tryggt að almúga-
maðurinn missir ekki sjálfstæði
sitt vegna tímabundinna veikinda.
Gallinn er að tryggingin er aldrei
nóg. öryggistilfinning okkar
flestra verður aldrei nóg. Því er
auðvelt að selja meira öryggi,
einkum ef menn þurfa ekki að
borga það beint.
Fyrrnefndar sögur um öryggis-
leysi og hjálparleysi ganga beint
inn í flest fólk. Flestum stafar ógn
af tilhugsun um dauða, kulda, ein-
manaleika, hjálparleysi, auðmýk-
ingu og endalok eigin lifs, sem þó
verða örlög okkar allra, með mis-
munandi snyrtilegu sniði að vísu,
þrátt fyrir allar tryggingar. Fólk
ýtir hrollinum frá sér i lengstu
lög, sumir lita til framfara lækna-
vísindanna og hins almenna
tryggingakerfis sem eins konar
frestunar eða lausnar. Samhjálpin
á að vernda okkur fyrir öryggis-
leysinu. Hvort sem okkur likar
betur eða verr þá er það stað-
reynd, að „guð almáttugur" ræður
ekki dánardægrum fólks né fæð-
ingum nærri þvi eins mikið og áð-
ur var. Einstaklingurinn sjálfur
ræður þar mestu, þótt ekki sé það
öllum Ijóst. Heilbrigðisþjónusta
getur vissulega ráðið mjög miklu,
þótt stundum þýði lengra líf ekki
betra líf og stundum sé aðeins um
að ræða nokkur líflítil ár í viðbót,
eða jafnvel nokkurra vikna eða
mánaða meðvitundarleysi á gjör-
gæsludeild.
Saga frá síðasta ári
Fyrir rúmu ári komust heil-
brigðismál í sviðsljósið vegna til-
rauna til aðhalds I fjármálum.
Náði umræðan hápunkti þegar
rætt var um svokallaðan „sjúkl-
ingaskatt". „Skatturinn" var
hugmynd um leið til að minnka
kostnað ríkisins við rekstur
sjúkrahúsa á þrengingartímum.
Hugmyndin vakti mikla athygli.
Stjórnarandstaðan fagnaði tæki-
færinu til að sýna kaldrifjað hug-
arfar valdhafanna, læknar báðu
fyrir sjúklingahópum sínum, hver
eftir sinni sérgrein og færðu rök
að því að þeirra sjúklingar þyrftu
undanþágu. Félag hjúkrunarfræð-
inga, félag framsóknarkvenna og
félög hvaðanæva að, sendu mót-
mæli. Einkstaklingar mótmæltu.
Margrét Guðnadóttir prófessor
skrifaði skýra grein í Þjóðviljann
21. des. ’83. Þar mótmælti hún
hugmyndinni og vefengdi jafn-
framt rétt stjórnmálamanna til að
taka slíkar ákvarðanir: „Ég neita
að trúa því að sú pólitík sem virð-
ist nú eiga að reka hér gagnvart
sjúklingum og öryrkjum sé vilji
meirihluta kjósenda í þessu landi
og þeirra sem borga hér skatta."
„Við höfum fyrir löngu ákveðið að
borga í ríkissjóð eftir efnum og
ástæðum hvers og eins.“ Sjúkl-
ingaskatturinn, sem vart hefði
numið nema örfáum prósentum af
sjúkrahúskostnaði, varð svo óvins-
æll að flestir töluðu um að betra
væri að hækka skatta
eða spara annars staðar fremur en
að grípa til þess óyndisúrræðis.
Margrét virtist því tala fyrir hönd
þjóðarinnar. Forysta læknasam-
takanna lagði engar hugmyndir til
mála aðrar en þær, að það væri
ósanngjamt að vega að heilbrigð-
iskerfinu þótt hart væri í ári
fremur en t.d. menntakerfinu sem
væri hliðstæða. Spítölum var sagt
að „skera niður kostnað" um nokk-
ur prósent, sem þeir reyndu. Hins
vegar lognaðist umræðan út af
löngu fyrir vor.
1. júní 1984 gerði heilbrigðis-
ráðherra smá reglugerðarbreyt-
ingu sem kvað svo á, að heimilis-
lækni skyldu greiddar 75 kr. fyrir
hverja heimsókn i stað 25 áður.
Sérfræðingi 270 kr. í stað 100 kr.
áður. Tilsvarandi breytingar á
fastagjöldum fyrir lyf og þjón-
ustu. Þetta var venjuleg taxta-
breyting frá hendi þess sem
stjórnar heilbrigðismálunum. Fé-
lagar í þeim félögum sem sjúkra-
samlög heita höfðu þar ekkert at-
kvæði um, og hafa raunar aldrei
haft. Sumum þótti hækkunin mik-
il og mótmælum hefur rignt nokk-
uð jafnt frá ýmsum félagasamtök-
um og almenningi vegna þessarar
óvenjumiklu hækkunar, en stjórn-
völd hafa ekki svarað neinu. Um
síðustu áramót kvað svo rammt að
þögn þeirra, að varla var minnst á
heilbrigðismál í áramóta-
hugleiðingum landsfeðranna.
Hraði útþenslunnar
Aukin tækni í lækningum getur
fjölgað öryrkjum eða þeim sem
hafa skerta getu og þurfa varan-
lega þjónustu. Dæmi þar um eru
sjúklingar með ýmsa ólæknandi
sjúkdóma, sem áður leiddu til
dauða, sjúklingar sem geta með
nútíma tækni lifað í áratugi, en
Við þurfum verðskyn
á heilbrigðismál
„Ég trúi því að sjónar-
mið okkar og fjárhags-
legt fyrirkomulag í heil-
brigðismálum miðist við
löngu liðna tíð. Að það
ríkisforsjárkerfi, sem
þróaðist upp úr sjúkra-
samlögum sveitarfélag-
anna eigi ekki við leng-
ur, það hvetji til ósjálf-
stæðis og þar með til
óheilbrigði um leið og
það er til heilsubótar.“
þurfa stöðuga læknishjálp eða
hjúkrun.
Fyrirsjáanlegt er, að aukinn
fjöldi aldraðs fólks eykur heild-
arkostnað við heilbrigðisþjónustu
og umönnun. Verður mikil kostn-
aðaraukning vegna þessa næstu
10—20 árin. Fleiri og fleiri þurfa
umönnun sem ekki hafa lengur
tekjur og geta því ekki greitt í
hinn sameiginlega sjóð. Siðgæð-
ismat þjóðarinnar bannar að þeim
sé ekið út á isinn.
Árið 1920 voru 4,3% íslendinga
sjötugir og eldri, 6,9% 1983, verða
væntanlega 8,1% árið 2003.
Árið 1920 voru 67,2% þjóðarinn-
ar á vinnualdri, 1983 57,3%, en ár-
ið 2003 verða væntanlega 50,3% á
vinnualdri. Meðalaldur íslendinga
(ævilíkur við fæðingu) var 1982
næst hæstur meðal þjóða heims,
76,5 ár (Japanir efstir með 77 ár).
Árið 1950 voru heilbrigðisút-
gjöld um 3% af heildarþjóðar-
framleiðslu. 1970 var hlutfallið
5,8% og 8,4% 1981.
Stærsti hluti þessarar aukning-
ar hefur farið I rekstur sjúkra-
húsa. Mannafli á sjúkrahúsum og
heilbrigðisstofnunum var, í mann-
árum talið, 3376,5 árið 1972 en
5312,3 árið 1980. Þrír af hverjum
fjórum sem starfa við heilbrigðis-
þjónustu vinna á sjúkrahúsum.
Um 6—7% mannaflans í landinu
vinnur við heilbrigðisþjónustu eða
um 15. hver vinnandi maður. ís-
lendingar hafa lengst af haft til-
tölulega flest sjúkrarúm á Norð-
urlöndum og hvergi starfa fleiri
v læknar á sjúkrahúsum en hér.
Engar þjóðir nema Bandarikja-
menn, Svíar og Vestur-Þjóðverjar
verja hærri upphæðum til heil-
brigðismála.
Þrátt fyrir bætta menntun,
hollustuhætti og stórbætta heilsu-
gæslu, sem allt ætti að draga úr
sjúkdómum eða fyrirbyggja þá,
vex kostnaður við heilbrigðismál
um öll Vesturlönd og þótt mót-
sagnakennt sé þá er stór hluti af
kostnaðinum vegna framfaranna
sjálfra. Þörfin fyrir þjónustu er
endalaus.
Ríkisforsjárkerfi
í heilbrigðislögum frá 25. mars
1983 er markmið heilbrigðisþjón-
ustu skilgreint svo í 1. grein:
„1.1. Allir landsmenn skulu eiga
kost á fullkomnustu heilbrigðis-
þjónustu sem á hverjum tíma eru
tök á að veita til verndar andlegri,
líkamlegri og félagslegri heil-
brigði.
1.2. Heilbrigðisþjónusta tekur
til hvers konar heilsugæslu, heil-
brigðiseftirlits, lækningarann-
sókna, lækninga og hjúkrunar í
sjúkrahúsum, læknisfræðilegs
endurhæfingastarfs, tannlækn-
inga og sjúkraflutninga.
1.3. Ráðherra heilbrigðis- og
tryggingamála sér um að heil-
brigðisþjónusta sé eins góð og
þekking og reynsla leyfir og í sam-
ræmi við lög og reglugerðir."
Heilbrigðismálin eru því ríkis-
forsjárkerfi. Markmiðin eru há-
leit. Ráðherrar bera ábyrgð á
framkvæmdinni. Þótt oft sé lítið í
ríkiskassanum þá er hann aldrei
tómur og alltaf er hægt að bæta
við erlendu láni. Vandinn er mikill
að vera heilbrigðisráðherra. Hann
verður að vera réttlátur skömmt-
unarstjóri.
Á fyrstu árum sjúkrasamlag-
anna voru sérstök sjúkrasamlags-
gjöld og upphæð þeirra fór eftir
því hve mikil veikindi voru í við-
komandi sveit eða kaupstað. Nú
hefur tryggingakerfið allt verið
sameinað. Enginn veit lengur
hvað hann greiðir í kostnað til
heilbrigðismála. Enginn fær
reikningsuppgjör eða yfirlit.
Tryggingakerfið hefur í raun verið
sameinað ríkiskassanum. Þetta
hlýtur að þýða, að raunveruleg
ábyrg er horfin úr hinu íslenska
heilbrigðiskerfi. Það getur farið
eftir efnahag ríkissjóðs eða stefnu
stjórnarflokka á hverjum tíma
hvort Jón Jónsson fær til baka það
sem hann hefur greitt í sjúkra-
samlagið sitt í gegnum árin eða
hversu mikið hann fær. Hann get-
ur þurft að bíða í áralangri biðröð.
Hafi hann sérþarfir fær hann
kannski ekkert. Honum er
skammtað „að ofan“ og réttur
hans er í óvissu að öðru leyti en
því að hann getur vitnað í fallega
orðaðar greinar heilbrigðislag-
anna og höfðað til samúðar sam-
borgara sinna. Jón þarf að vísu
ekki að greiða hátt hlutfall sjálfur
af kostnaðinum við þá heilbrigðis-
þjónustu sem hann fær. Fyrir 1.
júní 1984 greiddu neytendur tæp
10% af kostnaðinum beint en
samfélagið afganginn.
Tryggingar eru
vandmeðfarnar
Allt sem er ókeypis er ofnotað.
Slíkt hlýtur að gerast að einhverju
leyti í heilbrigðiskerfinu. Fyrir 20
árum kom íslensk stúlka frá Sví-
þjóð með þær fáheyrðu fréttir, að
sænskar samverkakonur hennar
hefðu að jafnaði „tekið út“ mánað-
arlega veikindadaga sína en þær
finnsku og íslensku fengu sig ekki
til þess nema veikar væru. Þeir
sem heyrðu þetta undruðust. Síð-
an þá hafa Islendingar gefið sér
marga félagsmálapakka og alla i
góðri meiningu þótt stundum hafí
fylgt það aukamarkmið að flýta
fyrir erfiðri samningagerð eða
tryggja tvísýnan kosningasigur.
Enn undrast þó unglingar okkar í
einfeldni sinni þegar þeir fara I
sumarvinnu hjá fyrirtækjum ríkis
eða borgar, að þar fer fram
opinská umræða um það hvernig
skipt skuli fríum veikindadag-
anna. Við höfum sem sagt fylgt
sæmilega á eftir Svíum. 1980 voru,
að sögn trúnaðarlækna Volvo-
verksmiðjanna, 28% af starfs-
mönnum i veikindafríi hvern dag.
Nýjustu fréttir frá Svíþjóð segja
að þeim fjölgi nú ört sem fara á
eftirlaun löngu fyrir venjulegan
eftirlaunaaldur. Til 1980 gátu
menn þar ekki farið á eftirlaun
fyrr en eftirlaunaaldri var náð,
nema heilsa þeirra bannaði þeim
að vinna. Fjöldi þeirra manna,
jafnvel á fertugsaldri sem komist
hafa á eftirlaun af heilsufars-
ástæðum, hefur mjög aukist. „Þeir