Læknablaðið - 15.01.1996, Blaðsíða 22

10
LÆKNABLAÐIÐ 1996; 82
lengi innan dyra í stórum barnahópi með háa
tíðni öndunarfærasýkinga. b) Mikil sýklalyfja-
notkun er í yngstu aldurshópunum, þar á með-
al á leikskólum. c) Miklar vinsældir trímetóp-
rím-súlfa lyfjablöndunnar, en hún virtist vera
sjálfstæður áhættuþáttur.
Heildar sýklalyfjanotkun íslendinga minnk-
aði á árunum 1991-1993 eftir áróður gegn of-
notkun sýklalyfja og breytingar á reglugerð um
kostnaðarhlutdeild sjúklinga í sýklalyfjum.
Sýklalyfjanotkun minnkaði marktækt á leik-
skólum frá 1992 til 1995. Nýgengi penicillín
ónæmra pneumókokka lækkaði niður í 17%
árið 1994 (úr 20% árið 1993). Vonandi mun
sýklalyfjanotkunin minnka enn frekar og
stuðla að rninna ónæmi í framtíðinni.
Inngangur
Streptococcus pneumoniae eða pneumó-
kokkar eru meðal mikilvægustu sýkingarvalda.
í vanþróuðu löndunum valda þeir einkum sýk-
ingum í börnum innan tveggja ára aldurs þar
sem þeir eru aðaldánarorsökin (9% allra
dauðsfalla) (1). Pneumókokkar eru aðalorsök
eyrnabólgu, skútabólgu (sinusitis) og lungna-
bólgu, og önnur algengasta orsök heilahimnu-
bólgu. Á fyrstu tveimur árum ævinnar hafa um
25% allra barna fengið eyrnabólgu af völdum
þeirra og við sex ára aldur hafa um 75% barn-
anna fengið að minnsta kosti eina sýkingu
(1,2). Penicillín hefur alltaf verið kjörlyf við
pneumókokkasýkingum, en vegna vaxandi
ónæmis er það að breytast.
Penicillín ónæmi
Þótt penicillín hafi verið uppgötvað af Alex-
ander Fleming 1929, þá komst það ekki í al-
menna notkun fyrr en á tímum heimsstyrjald-
arinnar síðari. Ekki leið langur tími áður en
stökkbreyttum penicillín ónæmum afbrigðum
pneumókokka var lýst, en það var árið 1943 (3)
og aftur stuttu síðar (4), en í bæði skiptin hafði
ónæmið verið framkallað í tilraunaglasi. Það
kom því nokkuð á óvart að það skyldu líða
rúmir tveir áratugir þar til ónæmum pneumó-
kokkum var fyrst lýst í sjúklingum. Fyrstu tveir
stofnarnir fundust í Boston í Bandaríkjunum,
en þeir voru hluti 200 stofna safns sem verið
var að athuga sýklalyfjanæmi hjá (5). Rannsak-
endurnir gerðu sér hins vegar ekki grein fyrir
mikilvægi uppgötvunarinnar. Árið 1967 kom
lýsing á fyrstu sýkingunni af völdum penicillín
ónæms pneumókokks. Það var í 25 ára gamalli
ástralskri konu sem var með gammaglóbúlín
skort og hafði fengið mikið af sýklalyfjum (6).
Stofninn var af hjúpgerð 23 með penicillín lág-
marksheftistyrk 0,6 mg/I. Á svipuðum tíma
stóð yfir rannsókn á því í Nýju Gíneu, hvort
penicillín í forvarnarskyni gæti lækkað tíðni
lungnabólgu. Notkunin var mikil og í fram-
haldi af því fundust penicillín ónæmir pneumó-
kokkar hjá 15 innfæddum. Stofnarnir voru allir
af hjúpgerð 4 og var lágmarksheftistyrkur pen-
icillíns 0,5 mg/1 (7). Þótt þetta þætti merkilegt
höfðu menn ekki af þessu áhyggjur og töldu
litlar líkur á alheimsútbreiðslu.
Með tilkomu penicillín ónæmis voru sett
skilmerki fyrir slíkt ónæmi. Stofnar með pen-
icillín lágmarksheftistyrk á bilinu 0,1-1 mg/1
teljast vera ónæmir, eða illa næmir, en stofnar
með lágmarksheftistyrk yfir 1,0 mg/1 teljast
alveg ónæmir eða með háskammtaónæmi (8).
Á árunurn 1971-1985 bættust sífellt fleiri lönd
við, þar sem penicillín ónæmi var lýst, og í lok
þess tímabils höfðu penicillín ónæmir pneumó-
kokkar náð alheimsútbreiðslu (9-12). Á
nokkrum landssvæðum voru yfir 10% stofn-
anna ónæmir fyrir penicillíni, en þau lands-
svæði voru Nýja Gínea, ísrael, Spánn, Pólland
og Suður Afríka ásamt nokkrum fylkjum í
Bandaríkjunum, einkum Alaska (9). í flestum
tilvikum var um að ræða illa næma stofna, en
ekki alveg ónæma (lágmarksheftistyrkur > 1,0
mg/1).
í kjölfar áframhaldandi ofnotkunar sýkla-
lyfja þróaðist ónæmið áfram og alveg ónæmir
stofnar komu fram, svo og fjölónæmir stofnar
(10,12,13). Með fjölónæmum stofnum er oftast
átt við stofna sem eru ónæmir fyrir þremur eða
fleiri sýklalyfjaflokkum. Fyrstu stofnarnir sem
voru alveg ónæmir fyrir penicillíni fundust í
Suður Afríku og var lýst 1977 (14). Þar veiktust
þrjú börn af heilahimnubólgu og tvö af lungna-
bólgu með blóðsýkingu. Börnin sem fengu
heilahimnubólgu dóu öll, en hin lifðu. Stofn-
arnir voru af hjúpgerð 19A og með penicillín
lágmarksheftistyrk 4-8 mg/1. Stuttu síðar komu
fram alveg ónæmir stofnar á Spáni (15,16).
Fjölónæmum stofnum var einnig fyrst lýst í
Suður Afríku. í júlí 1977 fannst fjölónæmur
stofn í hráka barns með lungnabólgu á sjúkra-
húsi í Jóhannesarborg (17). Þá var gerð um-
fangsmikil berakönnun hjá sjúklingum og
starfsfólki og kom í Ijós að 29% sjúklinganna
báru penicillín ónæma pneumókokka af hjúp-
gerðuin 6A og 19A og fjölónæmir 19A stofnar