Læknablaðið - 15.01.1996, Page 75

LÆKNABLAÐIÐ 1996; 82
57
völdum Gram-neikvæðra stafa, sem leiddi til
dauða (eftir lífhimnubólgu með S. aureus sem
erfiðlega hafði gengið að uppræta). Við krufn-
ingu kom í ljós ígerð í kviðarholi. Upplýsingar
um einkenni fundust ekki í 11 (13%) tilvikum
en reikna má með að þar hafi vægar sýkingar
verið á ferð (tafla II).
Tengsl einkenna við ákveðna sýkla má lesa
úr töflu II. Gram-neikvæðar bakteríur, sveppir
og enterókokkar virðast frekar valda alvarleg-
um sýkingum. Þar sem ekkert ræktast er frekar
um vægar sýkingar að ræða, en aðalorsaka-
valdarnir, stafýlókokkarnir, raðast nokkuð
jafnt í alla einkennahópa. Þessar staðhæfingar
eru þó varhugaverðar þar sem um lítið úrtak er
að ræða.
Sex sjúklingar fengu sýkingu í kviðvegginn
meðfram kviðskilunarleggnum, og flestir
þeirra fleiri en eina. Ekki var hægt að meta
fjölda þessara sýkinga nákvæmlega út frá þeim
upplýsingum sem fyrir voru. Þrír aðrir höfðu
leka og/eða vökvasöfnun í kviðvegg án þess að
sýking í kviðvegg hafi verið staðfest. Þessir níu
sjúklingar fengu 57 sýkingar á 24,4 meðhöndl-
unarárum, að jafnaði 2,34 sýkingar á með-
höndlunarári. Langalgengasta orsökin var S.
aureus (32 tilfelli), því næst kóagúlasa neik-
væðir stafýlókokkar (11) og streptókokkar
(ekki enterókokkar) (5) en aðrar bakteríur
komu fyrir aðeins einu sinni. Á þessum tíma
var engin föst vinnuregla um það hvenær kvið-
skilunarleggur skyldi fjarlægður.
Niðurstöður Cytur-Test® fundust fyrir 50
sýkingar og var neikvætt í tveimur tilfellum.
Afdrif sjúklinga á CAPD meðferð má sjá í
töflu IV. I átta tilfellum þurftu sjúklingar að
hætta vegna fylgikvilla (þar af einn tvisvar). í
fimm tilfellum vegna endurtekinnar lífhimnu-
bólgu, í tveimur vegna taps á örsíunarhæfni
lífhimnunnar (það er í kjölfar sýkinga) og í
einu tilfelli vegna samvaxtavandamála eftir
fyrri svæsna lífhimnubólgu með blandaðri
flóru sem talin var tengd pokasjúkdómi í ristli.
Einn sjúklingur dó vegna lífhimnubólgu. Þrír
sjúklingar dóu meðan þeir voru á CAPD með-
ferð án þess það tengdist fylgikvillum. Sjö
fengu ígrætt nýra og tveir fluttu af landi brott.
Umræða
Rannsókn þessi sýnir að lífhimnubólga er
mikið vandamál við CAPD meðferð. Tíðnin
reyndist vera 1,63 á hvert meðhöndlunarár (ein
sýking á 7,4 meðhöndlunarmánuði), en aðrar
birtar rannsóknir sýna yfirleitt tíðni á bilinu
1,2-1,7 á ár, þótt tíðni frá 1-9 á ári hafi sést (9).
Ástæður mismunandi tíðni má meðal annars
rekja til eftirtalinna þátta: a) Mismunandi skil-
merki fyrir lífhimnubólgu, sumir miða til dæm-
is við minna en 50 HBK/pl í skilvökva (2) en
aðrir við 1000 (1) og enn aðrir við jákvætt Cyt-
ur-Test® (8); b) ólíkar kröfur eru gerðar til
hæfni og ástands sjúklinga; c) mismunandi
þjálfun og d) notkun á mismunandi tengjum og
öðrum búnaði. Þeir sem ná bestum árangri
hafa velþjálfaða og jákvæða sjúklinga og nota
Y-leggtengin (4,5,9-12). Rannsóknir hafa sýnt
að með Y-kerfinu má lækka tíðni sýkinga niður
fyrir 0,5 á ári (5). Y-tengi voru tekin upp á
blóðskilunar- og lyflækningadeild Landspíta-
lans í júní 1988. Því miður höfðum við ekki
upplýsingar um það hvaða tengi voru notuð í
tengslum við hverja einstaka sýkingu og gátum
við því ekki reiknað út sýkingartíðni eftir
tengjum. Ymsar aðrar útfærslur á leggtengjum
og pokaskiptum hafa einnig sýnt bættan áran-
gur en oftast með meiri kostnaði og flóknari
framkvæmd (4,5).
Tíðni er einnig mjög breytileg frá einstak-
lingi til einstaklings (1,13-15). í rannsókn okk-
ar voru sex sjúklinganna með 52 af 83 sýking-
anna (63%), en aðeins 35% meðhöndlunar-
tímans, það er 2,92 sýkingar á ári.
Aðalsýkingaleiðin er um kviðskilunarlegginn
og sjúklingarnir eru mislagnir við að skipta um
poka með sóttverjandi tækni. Slíkt getur kom-
ið í veg fyrir að ákveðnir sjúklingahópar geti
notað CAPD nema með mikilli hjálp (16). Má
þar telja blinda, lamaða, börn og gamalmenni.
Ganga þarf vel úr skugga um að ekki séu sýk-
ingarstaðir í legggöngum, opi á kviðvegg eða
húðinni þar í kring. Sýkingar með S. aureus
tengjast oft þeim sýkingarstöðum (8,17). Einn
sjúklinga okkar fékk sjö sýkingar á tæpum níu
mánuðum og þegar leggurinn var fjarlægður
fannst ígerð í kviðleggsgöngunum. Nánast
ómögulegt er að uppræta S. aureus sýkingar í
kviðleggsgöngum og eru slíkar sýkingar ábend-
ingar fyrir brottnámi kviðleggs (1,2,17,18).
Jafnframt hefur komið í ljós að myndi kóagú-
lasa neikvæðir stafýlókokkar utanfrumuslím,
þá er mun erfiðara að uppræta þær sýkingar
heldur en ella (19). Slímið myndar þykkt lag
umhverfis bakteríurnar og ver þær gegn ónæm-
iskerfi líkamans og sýklalyfjum. Prófið hefur
hins vegar ekki náð útbreiðslu og óvíst er hvort
slíkt próf hefur klíníska þýðingu.