Læknablaðið - 15.12.2000, Blaðsíða 27

FRÆÐIGREINAR / GÁTTATIF
hættulítið að rafvenda sjúklingi strax án þriggja vikna
blóðþynningar (29). Auk þess að flýta fyrir vendingu
þá getur þetta dregið úr blæðingarhættu með því að
stytta þann tíma sem sjúklingur þarf að vera á
blóðþynningu og dregið úr kostnaði vegna blóð-
þynningarlyfja og eftirlits. Ef þessari aðferð er beitt
er þó nauðsynlegt að blóðþynna sjúklinga í að
minnnsta kosti fjórar vikur eftir vendingu vegna þess
að dæmi eru um að segarek hafi orðið eftir vendingu
þrátt fyrir að enginn blóðsegi hafi sést á vélindaómun
fyrir vendingu (30). Gáttatif veldur hjartavöðva-
sjúkdómi (cardiomyopathy) í gáttum og eftir vend-
ingu tekur það gáttirnar allt að fjórar vikur að ná
aftur eðlilegum samdrætti. Þessar aðstæður geta ýtt
undir myndun blóðsega ef sjúklingur er ekki á blóð-
þynningu. Tengsl eru á milli þess hversu lengi gáttatif
hefur staðið fyrir vendingu og þess tíma sem það
tekur gáttirnar að ná fullri samdráttarhæfni á ný (20).
I gangi er stór samanburðarrannsókn á vendingu
með aðstoð vélindaómunar og vendingu með
hefðbundinni blóðþynningu (það er í þrjár vikur fyrir
og fjórar vikur eftir rafvendingu). Þessi rannsókn
kallast ACUTE rannsóknin og hafa niðurstöður
forkönnunar (pilot study) verið birtar (31). Sjúk-
lingum var slembiraðað í tvo hópa, annars vegar hóp
þar sem gerð var vélindaómun og ef ekki sást blóð-
segi var framkvæmd rafvending strax. Því var síðan
fylgt eftir með fjögurra vikna blóðþynningu. Ef segi
sást á vélindaómun voru sjúklingar settir á blóð-
þynningu og rafvent síðar. I hinum hópnum voru
sjúklingar blóðþynntir á hefðbundinn hátt. Niður-
stöður leiddu í ljós að rafvending, snemma eftir að
vélindaómun hafði útilokað blóðsega í gáttum, var
bæði örugg og fýsileg aðferð. Kom í ljós að raf-
vending var gerð að minnsta kosti 4,7 vikum síðar ef
notuð var hefðbundin aðferð. Hins vegar er ekki
fullljóst á þessu stigi hvaða sjúklingum hentar best
rafvending með vélindaómunaraðferðinni. í fljótu
bragði virðist að þessi aðferð henti best þeim sem
veruleg einkenni hafa af gáttatifi og geti því tæpast
beðið eftir vendingu og jafnframt þeim sem ekki er
treyst í langtíma blóðþynningu. Lokaniðurstöður
ACUTE rannsóknarinnar, sem enn er í gangi, gætu
þó varpað nánara ljósi á hvaða sjúklingahópi henti
best þessi aðferð.
Nýjungar í meðferð gáttatifs
Þó meirihluti sjúklinga hrökkvi í sínustakt við
rafvendingu um brjóstvegg, gagnast slíkt ekki öllum.
Þeim, sem ekki hrökkva í sínustakt, standa nokkrir
kostir til boða. Reyna má formeðferð með íbútilíði
sem þá er gefið yfir 10 mínútur og rafvending reynd
aftur. I nýlega birtri rannsókn fóru allir í sínustakt,
eftir að hafa fengið íbútilíð og rafstuð, sem ekki
höfðu svarað rafstuði einu (32). Þá má reyna endur-
tekið rafstuð með verulegum þrýstingi á spaða til að
minnka viðnám (33). Einnig má reyna rafvendingu
með rafskautum sem lögð eru til hjartans tímabundið
í gegnum eina af stærri bláæðunum. Rafskautin eru
síðan tengd við ytri rafstuðsgjafa (34). Nýir rafstuðs-
gjafar þar sem rafstuðið er tvífasa (biphasic) hafa
sýnt betri árangur af rafvendingu um brjóstvegg en
hefðbundnar einfasa rafstuðgjafar og gætu orðið til
að auka enn frekar frumárangur rafvendingar um
brjóstvegg (35). Þessar aðferðir eru valkostur fyrir þá
sem þola gáttatif illa en ekki hafa svarað hefð-
bundinni ytri rafvendingu.
Undanfarin ár hefur verið í þróun ígrætt gátta-
rafstuðstæki (atrial defibrillator) sem er sérhannað til
meðferðar á gáttatifi. Þessi tækni er hliðstæð
ígræddum hjartarafstuðstækjum sem nú eru gjarnan
notuð við takttruflunum frá sleglum. Leiðslur til að
gefa rafstuð eru settar niður í hægri gátt og í
kransstokk (sinus coronarius) auk þess sem sett er
gangráðsleiðsla í hægri slegil. Sjálfu boxinu er síðan
komið fyrir undir húð á brjósti, líkt og með gangráð.
Þessi tæki geta gefið rafstuð sem er allt að 6 Joule.
Þau hafa reynst mjög árangursrík í að venda gáttatifi
yfir í sínustakt og í nýlegri rannsókn var árangurinn
96% (36). Þá voru engin tilfelli þar sem sleglatakt-
truflanir framkölluðust við rafstuðið. Slíkt ígrætt
hjartarafstuðstæki gæti verið gagnlegt sjúklingum
sem endurtekið fá gáttatif sem veldur þeim
verulegum einkennum. Þó er ekki fullljóst hvaða
hlutverki þessi tæki munu gegna í meðferð gáttatifs í
framtíðinni. Ekki er þó ólíklegt að þau muni þróast á
þann veg að framleidd verði ígrædd hjartarafstuðs-
tæki sem geti rafvent bæði gátta- og sleglatakt-
truflunum.
Ábendingar fyrir gangráðsmeðferð hjá sjúk-
lingum með gáttatif hafa í gegnum tíðina verið
tachy/brady syndrome, gáttatif þar sem sleglasvörun
er mjög hæg og eftir brennslu á A-V hnút. Hins vegar
hefur einnig komið í ljós að sjúklingum sem fá gang-
ráð vegna sjúks sínushnúts er hættara við gáttatifi ef
að eingöngu er settur inn gangráður með slegla-
leiðslu, heldur en ef settur er inn gangráður þar sem
hægri gátt er örvuð (37). Þannig virðist gangráður
sem örvar gáttir mögulega geta komið í veg fyrir
gáttatif síðar. Gæti þetta meðal annars stafað af því
að gangráður getur dregið úr leiðslutöf í gáttum og
einnig minnkað líkur á aukaslögum frá gáttum sem
geta átt þátt í að framkalla gáttatif. Nýlegar tilraunir
með sérstakri gangráðstækni þar sem settar eru inn
tvær gáttaleiðslur hafa einnig gefist vel til að viðhalda
sínustakti hjá sjúklingum með gáttatif sem ekki hafa
svarað lyfjameðferð (38). Þessar rannsóknir hafa
fram til þessa hins vegar aðeins náð til fárra sjúklinga,
en niðurstöðurnar hafa vakið athygli. Einnig hafa
verið gerðar tilraunir með sértækar gangráðsstill-
ingar til að draga úr aukaslögum frá gáttum sem
stundum eru forverar gáttatifs.
Brennslumeðferð (radiofrequency ablation) er nú
beitt í vaxandi mæli við gáttatifi. Ymsum afbrigðum
Læknablaðið 2000/86 845