Læknablaðið - 15.01.2001, Page 27

FRÆÐIGREINAR / SYKURSTERAR
langtímasykursterameðferð, sem samsvarar því að
um 2000 Islendingar séu á langtímameðferð með
sykursterum á hveijum tíma og allt að 300 þeirra hafi
fengið beinbrot, sem að einhverju leyti má rekja til
meðferðarinnar. Fylgikvillar langtímasykurstera-
meðferðar eru því stórt þjóðhagslegt heilbrigðis-
vandamál, sem kallar á aðgerðir af hendi heilbrigðis-
yfirvalda.
A rannsóknartímabilinu fengu rúmlega 700
einstaklingar ávísað prednisólóni, í flestum tilvikum
til skammtímanotkunar. Fjórði hver einstaklingur
þarfnast þó langtímameðferðar. Hlutfall þetta er
svipað og í Bretlandi, þar sem 20% þeirra er fengu
ávísað sykursterum voru enn á meðferðinni að sex
mánuðum liðnum (12). Ábendingar fyrir lang-
tímasykursterameðferð hér á landi eru þær sömu og
erlendis, þar sem bólgusjúkdómar í stoðkerfi og
lungum eru algengastar. Iðrabólgusjúkdómar virðast
vera algengari ábending hér á landi en í Bretlandi,
eða 8% miðað við 1-3% (11,12). Ennfremur er
meðalskammtur og meðferðartími hér á landi sam-
bærilegur og í fyrrnefndum rannsóknum. Nýleg
bandarísk rannsókn sýnir að lungnalæknar og sér-
fræðingar í meltingarfærasjúkdómum nota hærri
skammta af sykursterum en gigtlæknar (13,8 mg; 12,7
mg; 8,0 mg prednisólón), en sjúklingar gigtlækna eru
lengur á meðferðinni eða að meðatali 85 mánuði,
samanborið við 41 og 61 mánuð hjá hinum sérfræð-
ingunum (19).
Aukaverkanir af völdum langtímasykursterameð-
ferðar eru oft nefndar í sjúkraskrám. Beinþynning
var oftast nefnd eða í fjórðu hverri sjúkraskrá og
sjötti hver sjúklingur hafði fengu einkenni um
samfallsbrot í hrygg. Rannsókn okkar er á engan hátt
tæmandi hvað aukaverkanir varðar, enda ekki skráð
framskyggnt. I framskyggnri rannsókn meðal 128
astmasjúklinga höfðu 11% þeirra er tóku reglulega
sykurstera í töfluformi samfallsbrot, en enginn þeirra
er ekki voru meðhöndlaðir með sykursteratöflum
(20). Beinbrot eru hvað alvarlegastir fylgikvillar
langtímasykursterameðferðar, bæði valda þau
líkamlegum kvölum og hafa áhrif á lífshorfur þeirra
er verða fyrir því óláni (21), sérstaklega hvað varðar
karla (22). Ennfremur valda ótímabær beinbrot
þjóðfélaginu miklum samfélagskostnaði (23).
Allt frá dögum Harvey Cushing hafa tengslin milli
ofurmagns kortisóls og ótímabærrar beineyðingar
verið þekkt (24) og getur beinþynning verið fyrsta
einkenni sjúklinga með heilkenni Cushings (25).
Fljótlega eftir að farið var að nota sykurstera gerðu
menn sér grein fyrir þessum alvarlega fylgikvilla.
Sykursterar draga bæði úr nýmyndun beins og auka
beinniðurbrot. Hið fyrrnefnda er vegna beinna áhrifa
á beinfrumur, en sykursterar draga úr myndunargetu
þeirra á stoðefni beinsins, sem mæla má óbeint með
magni osteókalsíns í blóði (26). Sykursterar hafa
einnig neikvæð áhrif á framleiðslu margra kyn-
hormóna og þannig geta þeir valdið enn frekari bein-
þynningu (27). Áhrif sykurstera á paratýrín voru
talin vera ein af aðalorsökum beinþynningar tengdri
sykursterum, en á síðustu árum er hlutverk
paratýríns talið vera óverulegt (15,26). Á hinn
bóginn trufla sykursterar verkun D-vítamíns í
þörmum og valda þannig röskun á kalsíumbúskap
(28) með þeim afleiðingum að ofvirkni verður í
kalkkirtlum. Þessi verkunarmáti hefur einnig verið
talinn hafa óveruleg áhrif (15). í þessu samhengi er
rétt að benda á að kalk og D-vítamín hemur aðeins
að litlu leyti það beintap sem sykursterar valda (15),
sérstaklega ef litið er til lengri tíma og beinþéttninnar
í mjöðm (29). Þótt engar rannsóknir hafi sýnt að
hvorki D-vítamín né kalk komi í veg fyrir beinbrot
sjúklinga á sykursterameðferð, er talið rétt að tryggja
dagsþörf kalks og D-vítamíns hjá öllum þeim er
meðhöndlaðir eru með sykursterum, enda hvort
tveggja ódýr forvörn (15-18,30).
Sykursterar valda fyrst og fremst beintapi í
upphafi sykursterameðferðar (29). Fimmtán prósent
þeirra sem fara á langtímameðferð geta gert ráð fyrir
samfallsbroti þegar á fyrsta meðferðarárinu (31).
Sykursterar valda ekki eingöngu beintapi, heldur
breyta þeir einnig innri uppbyggingu beina og valda
þannig aukinni brotaáhættu (9,10,32,33). Áhættan á
beinbrotum hjá sjúklingum á langtímasykurstera-
meðferð er tvisvar sinnum hærri miðað við sömu
beinþéttnigildi en hjá þeim er ekki hafa fengið
sykurstera (10,32,33). Því hefur verið lagt til að
sjúklingar á langtímasykursterameðferð skuli taldir
hafa beinþynningu þegar beinþéttnigildi þeirra er
lægra en -1,5 staðalfrávik frá beinhag viðmiðunar-
hóps (9,10,32,33), en ekki -2,5 staðalfrávik eins og
alþjóðleg greiningarskilmerki fyrir beinþynningu
kveða á um (34). I dag eru beinþéttnimælar á
Landspítala Fossvogi og Fjórðungssjúkrahúsinu á
Akureyri. Einnig er unnt að framkvæma beinþéttni-
mælingar með tölvusneiðmyndatækjum og með
ómtækni.
Meirihluti þátttakenda tryggði sér kalk- og D-
vítamíninntöku. Hins vegar tryggðu eingöngu 21%
kvenna, sem komnar voru yfir tíðahvörf, sér
hormónameðferð, sem er þó helmingi hærra hlutfall
en meðal breskra kvenna á sykursterameðferð (11).
Þriðjungur íslenskra kvenna á aldrinum 64-69 ára
hafa notað homónauppbótarmeðferð, en eingöngu
tíunda hver kona á þessum aldri er kemur á
Leitarstöð Krabbameinsfélags íslands notfærir sér
þetta meðferðarform (35). Hlutfall kvenna á sykur-
sterameðferð er nýta sér hormónauppbótarmeðferð
virðist því vera helmingi hærra en meðal jafnaldra
þeirra.
Einungis einn sjúklingur fékk meðferð með
bísfosfónötum í forvarnarskyni samhliða sykurstera-
meðferðinni. Hins vegar var þriðjungur þeirra sjúk-
linga sem voru með þekkt beinþynningarbrot með-
Læknablaðið 2001/87 27