Læknablaðið - 15.05.2001, Page 40

FRÆÐIGREINAR / FÓSTURGREINING
Mynd 1. Myndin sýnir
margfeldi miðgildis alfa-
fetóprótínmœlinga í sermi
mœðra sem gengnar voru
16-18 vikur nteð einbura í
eðlilegum þungunum,
samanborðið við þunganir
þar sem fóstrið var annars
vegar með opna hryggrauf
og liins vegar heilaleysi.
Myndin er birt með leyfi
American College of
Obstetricians and
Gynecologists og er tekin úr:
Prenatal Detection of Neural
Tube Defects. Technical
Bulletin No 99, December
1986.
Búast má við að við nákvæma ómskoðun finnist þeir
fósturgallar sem verið er að leita að með alfa-
fetóprótíns skimun. Ef alfa-fetóprótín er hækkað en
ómskoðunin eðlileg eru mestar líkur á að fóstrið sé
eðlilegt. Þó er vel þekkt að auknar líkur eru á að upp
komi vandamál síðar meir á meðgöngunni og mælt er
með nánara eftirliti, til dæmis ómskoðunum, til að
fylgjast með vexti fósturs. Þessi vandamál eru
vaxtarseinkun, blæðing á meðgöngu, fósturdauði,
skortur á legvatni og fyrirburafæðing (5,6).
Notkun alfa-fetóprótínmælinga til skimunar fyrir
miðtaugakerfisgöllum hefur ekki verið stunduð
hérlendis en nokkuð var gert af því að mæla prótínið
í legvatni hjá konum sem höfðu fjölskyldusögu um
opna miðtaugakerfisgalla. Hér á landi hefur leit að
miðtaugakerfisgöllum á fóstursligi eingöngu byggst á
ómskoðun við 18-20 vikur síðastliðin ár. Lang-
stærstur hluti opinna miðtaugakerfisgalla hefur
fundist með þessu móti en það hefur þó komið í ljós
að í flestum þeim tilfellum þar sem misst var af grein-
ingunni höfðu konurnar verið ómskoðaðar utan
Reykjavíkur (7). Nákvæmni greiningarinnar miðast
alltaf við gæði ómskoðunarinnar sem fer eftir tækja-
kosti þeim sem fyrir hendi er og reynslu og kunnáttu
þess sem skoðar. Það getur því verið til hagsbóta fyrir
litla staði á landsbyggðinni, þar sem framkvæmdar
eru fáar ómskoðanir á hverju ári og því erfitt að
viðhalda þekkingu sinni, að nýta sér þessa
skimunaraðferð. Þannig væri með þessu móti hægt
að mæla með nákvæmri ómskoðun á fósturgrein-
ingardeild Kvennadeildar hjá þeim konum sem væru
með hækkað alfa-fetóprótín í móðursermi.
Framkvæmd skimunar
Skimunin fer þannig fram að tekið er blóð frá móður
við að minnsta kosti 15 vikna meðgöngulengd, að
fengnu upplýstu samþykki hennar. Magn alfa-
fetóprótíns í blóði er mælt og borið saman við fyrir-
fram gefna staðla byggða á niðurstöðum úr eðli-
legum þungunum. Ef magnið er meira en 2,5 x
miðgildi (multiples of the median, MoM) eðlilegrar
þungunar er aukin hætta á alvarlegum fósturgöllum,
fyrst og fremst í miðtaugakerfi (mynd 1). Til að túlka
niðurstöður alfa-fetóprótínmælinga er nauðsynlegt
að vita nákvæma meðgöngulengd því magn
prótínsins í blóði móður er háð meðgöngulengd og
eykst eftir því sem líður á meðgönguna. Niðurstöður
í MoM eru alltaf gefnar upp miðað við þá
meðgöngulengd sem skráð er á beiðni um sýnatöku.
Æskilegast er að búið sé að meta meðgöngulengd
með ómskoðun áður en blóðsýnið er tekið, því
annars getur þurft að leiðrétta skimprófs-
niðurstöðuna síðar, ef í ljós kemur að meðgöngu-
lengd er ekki í samræmi við síðustu tíðir. Ýmsir aðrir
þættir hafa áhrif á þéttni alfa-fetóprótíns í
móðursermi. Kynþáttur hefur áhrif á magnið, konur
með insúlínháða sykursýki hafa lægri þéttni og aukin
þyngd móður veldur hlutfallslegri lækkun á þéttni
alfa-fetóprótíns. Við jákvætt skimpróf er konunni
boðin ómskoðun á sérhæfðri fósturgreiningardeild.
Eðlileg ómskoðun minnkar líkurnar á miðtauga-
kerfisgalla um meira en 95% (8) og ætti að geta
greint flesta þá fósturgalla sem þekktir eru að því að
valda hækkun á alfa-fetóprótíni. Hjá þeim konum,
þar sem ómskoðun leiðir ekki í ljós fósturgalla, þarf
að fylgjast nánar með meðgöngunni með tilliti til
þeirra vandamála sem nefnd voru hér að ofan. Því
hærra margfeldi miðgildis, þeim mun meiri líkur á
meðgönguvandamálum, ef margfeldi miðgildis er
komið yfir fimm eru líkur á meðgönguvandamálum
91% (5), ef margfeldið er meira en þrefalt miðgildið
eru líkur á fósturdauða tífaldar (6).
Hvað ef alfa-fetóprótínmælingin er lág?
Það kom í ljós með tímanum að þær konur, sem voru
langt undir meðallagi í alfa-fetóprótínskimprófinu og
höfðu þannig minni líkur á að fóstrið hefði miðtauga-
kerfisgalla, eignuðust fremur börn með litningagalla
(9,10). Þessar niðurstöður leiddu til áframhaldandi
rannsókna sem leiddu til núverandi þríprófs (11).
Mæling á alfa-fetóprótíni einu og sér er ekki nægilega
góð til að byggja á skimpróf fyrir litningagöllum þar
sem það leiðir til of hárrar falskt jákvæðrar svörunar
og næmi (sensitivity) er ekki nægilegt (11). Farið var
að leita að öðrum efnum sem gætu aukið næmi
skimprófs fyrir litningagöllum og hefur komið í ljós
að mælingar á efnum eins og til dæmis estríóli, B-hCG
(beta human chorionic gonadotropin), PAPP-A
(pregnancy associated plasma protein A) og inhibin-
A auk ómskoðunar við 11-13 vikna meðgöngu geta
aukið næmi skimprófsins og lækkað falskt jákvæða
svörun (12). Ekki er hægt að nota alfa-fetóprótín til
skimunar fyrir miðtaugakerfisgöllum og kviðveggs-
göllum fyrr en eftir 15 vikna meðgöngu og upp að 22
vikum.
428 Læknablaðið 2001/87