Læknablaðið - 15.03.2003, Page 7

RITSTJORWflRGREIWflR
ALLHAT rannsóknin: Á að setja alla
blóðþrýstingsmeðferð undir sama hatt?
Að undanförnu hefur mikið
verið rætt um vaxandi kostn-
að ríkisins vegna lyfjanotk-
unar landsmanna. Almennt
er litið á kostnaðaraukningu
sem vandamál sem takast
þarf á við og beinast þá spjót-
in oftar en ekki gegn læknum
og því hvernig þeir velja lyf
Karl Andersen handa skjólstæðingum sín-
um.
I lok síðasta árs voru niðurstöður ALLHAT
rannsóknarinnar birtar í JAMA (1) og hafa orðið
tilefni til mikillar umræðu um hvernig standa skuli
að lyfjameðferð við háþrýstingi. I rannsókninni var
um 42.000 bandarískum háþrýstingssjúklingum
eldri en 55 ára, slembiraðað í fjóra hópa sem fengu
blindaða meðferð með annaðhvort chlorthalidone
(þíazíð þvagræsilyf), amlodipin (kalsíum blokkari),
lisinopril (ACE blokkari) eða doxazocin (alfa
blokkari). Reyndist þessi grunnmeðferð ekki ár-
angursrík var leyft að bæta við opinni meðferð með
reserpin, klonidin eða atenolol. Reyndist sú með-
ferð ekki nægileg var enn möguleiki á að bæta við
hydralazini. Meðferðartíminn var að meðaltali 4,9
ár, meðalaldur 67 ár, karlar og konur með grunn-
gildi blóðþrýstings 146/84 mmHg.
Niðurstöður rannsóknarinnar hafa vakið mikla
athygli þar sem í ljós kom að lyfin þrjú, chlorthali-
done, amlodipin og lisinopril, voru jafn áhrifarík til
lækkunar blóðþrýstings en fjórði armur rannsókn-
arinnar með doxazocin var stöðvaður á meðan á
rannsókninni stóð þar sem í ljós kom að þessir
sjúklingar reyndust í aukinni hættu á að fá hjarta-
bilun eða aðra hjarta- og æðasjúkdóma. Enginn
rnunur reyndist milli hinna lyfjaflokkanna þriggja í
samanlögðum fjölda kransæðadauðsfalla og bráðr-
ar kransæðastíflu á rannsóknartímanum. Þó svo að
niðurstöður rannsóknarinnar séu neikvæðar í þeim
skilningi að ekkert hinna prófuðu lyfja hafi reynst
öðru betra, hafa niðurstöðumar vakið mikla athygli
þar sem nýju lyfin eru margfalt dýrari en gamla
þíazíð þvagræsilyfið.
I framhaldi af þessu hafa spunnist miklar um-
ræður um lyfjameðferð við háþrýstingi. Fyrstu
ályktanir voru að mikið væri bruðlað í blóðþrýst-
ingsmeðferð hér og því jafnvel haldið fram að það
hefði mátt spara fimm milljarða króna á síðast-
liðnum 10 árum ef allir háþrýstingssjúklingar hefðu
fengið þvagræsilyf í stað nýrra og dýrari lyfja. Það
er þó ýmislegt við form þessarar rannsóknar senr
Höfundur er sérfræðingur á hjartadeild Landspítala
Hringbraut og situr í ritstjórn Læknablaðsins.
veldur því að ekki er réttlætanlegt að draga svo
afgerandi ályktanir. I fyrsta lagi eru Iyfin chlorthali-
done, reserpin og clonidin ekki á skrá hér og því
ekki notuð. I annan stað gerði form rannsóknar-
innar það að verkum að algengar og gagnlegar
samsetningar lyfja eins og ACE blokker og thiazid
voru ekki leyfðar. I þriðja lagi var enginn armur
með betablokker sem fyrsta lyf en það er einmitt sá
lyfjaflokkur sem er mest notaður hér á landi við
háþrýstingi. I niðurstöðum rannsóknarinnar var
enginn tölulegur samanburður á tíðni aukaverkana
milli lyfjaflokkanna. Að lokum má nefna að 35%
þátttakenda í rannsókninni voru blökkumenn, en
þeir svara blóðþrýstingslyfjum á annan hátt en
hvítir. Allir þessir þættir gera það að verkum að
mjög óvarlegt er að alhæfa um að þíazíð þvag-
ræsilyf skuli alltaf teljast fyrsta val við háþrýstingi.
A hinn bóginn má draga þá ályktun að þíazíð Iyfin
(að minnsta kosti chlorthalidon) séu ennþá fullgild
lyf í blóðþrýstingsmeðferð, en sem kunnugt er hef-
ur sala þeirra dregist mikið saman á undanförnum
árum.
Læknar verða fyrir harðri markaðssókn lyfja-
fyrirtækja og fá mikið af upplýsingum sínum um ný
lyf beint frá þeim. Það er vel þekkt staðreynd að
áhugi lyfjafyrirtækja á lyfi dvín eftir því sem lengra
líður frá því að einkaleyfi þeirra fellur úr gildi og
getur stundum ekki þótt svara kostnaði að halda
þeim á markaði. Lyfjafyrirtæki hafa það megin-
markmið að hagnast á sölu lyfja. í þeim tilgangi
leitast þau við að þróa ný lyf og hafa miklar fram-
farir í lyfjafræði einmitt komið til vegna þessara
hagsmuna. Umfangsmikið fræðslu- og kynningar-
starf lyfjafyrirtækja nýtist læknum til að viðhalda
þekkingu sinni. Læknar verða hins vegar að halda
vöku sinni í samskiptum við lyfjafyrirtæki og gæta
þess að þau samskipti séu á faglegum grunni. Lyfja-
rannsóknir sem gerðar eru að frumkvæði lyfjafyrir-
tækja og í samstarfi við lækna miða oft að því að
sannreyna hvort hið nýja lyf taki öðru fram sem
fyrir er á markaði. Nauðsynlegt er að læknar kunni
að túlka þessar niðurstöður hlutlægt. Að margra
áliti eru áhrif lyfjaiðnaðarins á Iæknisfræðilega rann-
sóknarstarfsemi alltof mikil. Þessi áhrif leiði til þess
að ný og dýr lyf séu tekin fram yfir þau gömlu
ódýru sem ekki eru lengur arðbær.
Hlutverk læknisins er að gæta hagsmuna sjúk-
lingsins og ráðleggja honum þá meðferð sem hann
telur að nýtast muni sjúklingnum best. Oftast er
sjúklingurinn í þeirri aðstöðu að hann ber ekki
skynbragð á rökin fyrir því að taka eitt meðferðar-
form fram yfir annað og verður því að treysta á
fræðilega þekkingu, reynslu og dómgreind læknis-
ins. Við val á lyfjum hefur læknirinn í fyrsta lagi að
Frágangur
fræðilegra greina
Höfundar sendi tvær gerðir
handrita til ritstjórnar
Læknablaðsins, Hlíðasmára
8,201 Kópavogi. Annað án
nafna höfunda, stofnana og
án þakka sé um þær að
ræða. Greininni fylgi
yfirlýsing þess efnis að allir
höfundar séu samþykkir
lokaformi greinar og þeir
afsali sér birtingarrétti til
blaðsins.
Handriti skal skilað með
tvöföldu línubili á A-4
blöðum. Hver hluti skal
byrja á nýrri blaðsíðu
í eftirtalinni röð:
• Titilsíða: höfundar,
stofnanir, lykilorð á ensku
og íslensku
• Ágrip og heili greinar
á ensku
• Ágrip á íslensku
• Meginmál
• Þakkir
• Heimildir
Töflur og niyndir skulu vera
á ensku eða íslensku, að vali
höfunda.
Tölvuunnar nivndir og gröf
komi á rafrænu formi ásamt
útprenti. Tölvugögn (data)
að baki gröfum fylgi með,
ekki er hægt að nýta rnyndir
úr PowerPoint eða af
netinu.
Eftir lokafrágang berist allar
greinar á tölvutæku formi
með útprenti.
Sjá upplýsingar um frágang
fræðilegra greina:
http://lb.icemed.is/
Umræðuhluti
Skilafrestur efnis í næsta blað
er 20. undanfarandi
mánaðar nema annað sé
tekið fram.
Læknablaðid 2003/89 183