Læknablaðið - 15.03.2003, Blaðsíða 43

FRÆÐIGREINAR / FLEIÐRUSÝNATAKA
þetta af því að illkynja vöxtur í fleiðru er oftast mjög
dreifður og því tilviljun háð hvort lokuð sýnataka
lendi á æxlisvexti eða ekki. Með fleiðruspeglun er
hægt að sjá æxlisvöxt og taka frá honum sýni. Pað
vekur því upp þá spurningu hvort fleiðruspeglun eigi
ekki að koma í stað lokaðrar sýnatöku. Á undanförn-
um árum hefur rutt sér til rúms fleiðruspeglun lungna-
lækna (medical thoracoscopy). Hún krefst ekki skurð-
stofuaðstöðu heldur má gera hana í aðgerðarstofu og
hún er gerð í staðdeyfingu en ekki í svæfingu (22).
Pessi aðgerð er einfaldari, hættuminni og ódýrari en
margar þær greiningaraðferðir sem voru notaðar á
sjúklinga í þessari rannsókn til að komast að grein-
ingu. Erfitt er þó að fullyrða um að hún gæti komið í
stað allra þeirra greiningaraðferða sem notaðar voru
vegna þess hve sjúklingarnir höfðu mismunandi
einkenni og mismunandi rannsóknaniðurstöður.
I þessari rannsókn hefur verið sýnt fram á að
krabbamein er algengasta orsök fleiðruvökva þar
sem fleiðrusýni er tekið með lokaðri nál. Fleiðru-
bólga og bandvefsaukning eru algengar greiningar
við fyrstu sýnatöku og þarf frekari rannsóknir til að
fá nákvæmari sjúkdómsgreiningu. Frumurannsókn
er gagnleg við greiningu krabbameins í fleiðru og
samverkandi með fleiðrusýni.
Heimildir
1. Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med
2002; 346:1971- 7.
2. Guðmundsson G, Jónsson MS. Fleiðruholsvökvi: Rannsókn á
níutíu og sex sjúklingum á Borgarspítala. Læknablaðið 1992;
78: 357-61.
3. Sahn SA. State of the art. The pleura. Am Rev Respir Dis
1988; 138:184-234.
4. Einarsson JG, Guðmundsson G. Vökvasöfnun í fleiðruhol -
orsakir og greining. Læknaneminn 2002; 53:12-18.
5. Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Pleural
effusions: the diagnostic separation of transudates and exu-
dates. Ann Intern Med 1972; 77: 507-13.
6. Elchalal U, Schenker JG. The pathophysiology of ovarian
hyperstimulation syndrome - views and ideas. Hum Reprod
1997; 12:1129-37.
7. Nance KV, Shermer RW, Askin FB. Diagnostic efficacy of
pleural biopsy as compared with that of pleural fluid examina-
tion. Mod Pathol 1991; 4: 320-4.
8. Prakash UB, Reiman HM. Comparison of needle biopsy with
cytologic analysis for the evaluation of pleural effusion: analy-
sis of 414 cases. Mayo Clin Proc 1985; 60:158-64.
9. Light RW. Pleural diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2001.
10. Johnston WW. The malignant pleural effusion. A review of
cytopathologic diagnoses of 584 specimens from 472 consecu-
tive patients. Cancer 1985; 56: 905-9.
11. Hirsch A, RufFie P, Nebut M, Bignon J, Chretien J. Pleural
effusion: laboratory tests in 300 cases. Thorax 1979; 34:106-12.
12. Scerbo J, Keltz H, Stone DJ. A prospective study of closed
pleural biopsies. JAMA 1971; 218: 377-80.
13. Poe RH, Israel RH, Utell MJ, Hall WJ, Greenblatt DW,
Kallay MC. Sensitivity, specificity, and predictive values of
closed pleural biopsy. Arch Intern Med 1984; 144: 325-8.
14. Escudero Bueno C, Garcia Clemente M, Cuesta Castro B,
Molinos Martin L, Rodriguez Ramos S, Gonzalez Panizo A, et
al. Cytologic and bacteriologic analysis of fluid and pleural
biopsy specimens with Cope's needle. Study of 414 patients.
Arch Intem Med 1990; 150:1190-4.
15. Frist B, Kahan AV, Koss LG. Comparison of the diagnostic
values of biopsies of the pleura and cytologic evaluation of
pleural fluids. Am J Clin Pathol 1979; 72:48-51.
16. Salyer WR, Eggleston JC, Erozan YS. Efficacy of pleural
needle biopsy and pleural fluid cytopathology in the diagnosis
of malignant neoplasm involving the pleura. Chest 1975; 67:
536-9.
17. Light RW, Erozan YS, Ball WC Jr. Cells in pleural fluid. Their
value in differential diagnosis. Arch Intern Med 1973; 132:
854-60.
18. Canto A, Rivas J, Saumench J, Morera R, Moya J. Points to
consider when choosing a biopsy method in cases of pleurisy
of unknown origin. Chest 1983; 84:176-9.
19. Bartter T, Santarelli R, Akers SM, Pratter MR. The evaluation
of pleural effusion. Chest 1994; 106:1209-14.
20. Björnsson J, Nielsen GP. Áreiðanleiki dánarvottorða. Lækna-
blaðið 1992; 78:181-5.
21. Harris RJ, Kavuru MS, Rice TW, Kirby TJ. The diagnostic and
therapeutic utility of thoracoscopy. A review. Chest 1995; 108:
828-41.
22. Colt HG. Thoracoscopy: Window to the pleural space. Chest
1999; 116:1409-15.
VIOXX
TÖFLUR M 01 A H
Virkt innihaldscfni: 12,5 mg eða 25 mg rófecoxib. Töflumar innihalda laktósu. Ábcndingar: Meðferð við einkennum af völdum slitgigtar eða liðagigtar hjá fullorðnum einstaklingum. Skammtar: Slitgigf. Ráðlagður
upphafsskammtur cr 12,5 mg cinu sinni á dag. Hámarksskammtur á dag cr 25 mg. Liðagigt: Ráðlagður skammtur cr 25 mg einu sinni á dag. Hjá liðagigtarsjúklingum náðist ekki aukinn árangur mcð gjöf 50 mg dagskammts
miðað við 25 mg dagskammts. Ráðlagður hámarksskammtur á dag cr 25 mg. Aldraðir: Gæta skal varúðar þegar dagskammturinn er aukinn úr 12,5 mg í 25 mg hjá öldruðum. Skert nýmastarfsemi: Skammta þarf ekki að aðlaga
hjá sjúklingum með kreatínin klerans 30-80 ml/mín. Skert lifrarslarfsemi: Sjúklingum mcð væga skerðingu á lifrarstarfsemi (Child-Pugh gildi 5-6) skal ekki gefa meira en minnsta ráðlagðan skammt, 12,5 mg cinu sinni á dag.
Frábendingar: Rófccoxíb cr ckki ætlað: Sjúklingum sem hafa þckkt ofnæmi fyrir cinhvctjum af innihaldsefnum lyfsins. Sjúklingum mcð virkan sársjúkdóm í meltingarvegi eða blæðingu í mcltingarvcgi. Sjúklingum mcð
miðlungsalvarlcga cða vcrulega skerðingu á lifrarstarfsemi (Child-Pugh gildi 7). Sjúklingum með áætlaðan kreatínín klerans < 30 ml/min. Sjúklingum sem hafa haft einkenni astma, bólgu i nefslímhúð, scpa i ncfslimhúð, ofsabjúg
eða ofsakláða cftir inntöku acetýlsalicýlsýru eða annarra bólgucyðandi verkjalyfja. Til notkunar á síðasta þriðjungi meðgöngu eða meðan á bijóstagjöf stendur. Sjúklingum með bólgusjúkdóm í þörmum. Sjúklingum mcð langt
gengna hjartabilun. V'amaðarorð og varúðarreglur: Þegar blóðflæði um nýru er minnkað gctur rófecoxíb dregið úr myndun prostaglandína og mcð þvi minnkað blóðflæði um nýru enn meira og þannig valdið skcrðingu á
nýmastarfsemi. Þcir scm cru í mestri hættu m.t.t. þessa cru sjúklingar scm hafa vcrulcga skcrta nýmastarfsemi fyrir, hjartabilun sem líkaminn hefur eÚci náð að bæta upp, og sjúklingar með skorpulifur. Hafa skal cftirlit með
nýmastarfsemi slikra sjúklinga. Gæta skal varúðar þegar mcðferð er hafin hjá sjúklingum mcð vemlegan vökvaskort. Ráðlegt er að bæta slíkan vökvaskort upp áður en meðferð með rófecoxíbi er hafin. Eins og á við um önnur lyf
sem koma í veg fyrir myndun prostaglandína, hafa vökvasöfnun og bjúgur átt scr stað hjá sjúklingum á rófecoxíb meðferð. Þar sem meðferð með rófccoxibi getur leitt til vökvasöfnunar skal gæta varúðar hjá sjúklingum scm hafa
fengið hjartabilun, truflanir á starfsemi vinstri slegils eða háan blóðþrýsting og einnig hjá sjúklingum sem hafa bjúg fyrir, af einhveijum öðrum orsökum. Eftirlit skal haft með öldruðum og sjúklingum mcð truflanir á nýma-, lifrar-
, eða hjartastarfsemi, þcgar þeir eru á rófecoxíb meðferð. I klíniskum rannsóknum fcngu sumir slitgigtarsjúklinganna sem voru á rófecoxíbi mcðferð rof, sár eða blæðingar í meltingarveg. Sjúklingar sem áður höfðu fcngið rof, sár
eða blæðingar og sjúklingar scm voru cldri en 65 ára virtust vcra í mciri hættu á að fá fyrmcfndar aukaverkanir. Þegar skammturinn fer yfir 25 mg á dag, eykst hættan á einkennum frá meltingarvcgi, scm og hættan á bjúgi og
háum blóðþrýstingi. Hækkanir á ALAT og/eða ASAT (u.þ.b. þrefold eðlileg efri möik, cða meira) hafa verið skráðar hjá u.þ.b. 1% sjúklinga í klínískum rannsóknum á rófecoxíbi. Ef sjúklingur fær einkenni sem bcnda til truflana á
lifrarstarfsemi, cða niðurstöður úr lifrarprófum eru óeðlilegar, skal hætta rófecoxíb meðferð ef óeðlileg lifrarpróf em viðvarandi (þreföld eðlileg efri mörk). Rófecoxíb getur dulið hækkaðan líkamshita. Notkun rófecoxíbs, sem og
allra annarra lyfja scm hamla COX-2, er ekki ráðlögð hjá konum scm cm að rcyna að vcrða þungaðar. Böm: Rófecoxíb hcfur ekki vcrið rannsakað hjá bömum og skal aðeins gefið fullorðnum. Magn laktósu í hvcrri töflu cr
liklega ekki nægilcgt til þess að framkalla einkenni laktósuóþols. Millivcrkanir: Hjá sjúklingum sem náð höföu jafnvægi á langvarandi warfarin meðferð varð 8% lenging á prótrombíntíma í tengslum við daglcga gjöf 25 mg af
rófecoxíbi. Þvi skal hafa nákvæmt eftirlit með prótrombíntima hjá sjúklingum scm cm á vvarfarin meðferð þegar rófecoxíb meðferð er hafin. Hjá sjúklingum með vægan eða miðlungsmikinn háþrýsting, varð örlítil minnkun á
blóðþrýstingslækkandi áhrifum i tengslum við samhliða gjöf 25 mg af rófccoxíbi á dag og ACE-hemils í 4 vikur, miðað við áhrifin af ACE-hemlinum eingöngu. Hvað varðar önnur lyf sem hamla cýclóoxýgenasa, þá gctur gjöf
ACE-hemils samhliða rófecoxíbi, hjá sumum sjúklingum með skcrta nýmastarfsemi, leitt til enn meiri skerðingar á nýmastarfsemi, sem þó gengur venjulega til baka. Þessar millivericanir ber að hafa í huga þegar sjúklingar fá
rófecoxíb samhliða ACE-hemlum. Notkun bólgueyðandi verkjalyfja samhliða rófccoxíbi gæti einnig dregið úr blóðþrýstingslækkandi verkun beta-blokka og þvagræsilyfja sem og annarra verkana þvagræsilyfja. Forðast skal
samhliða gjöf stærri skammta af acetýlsalicýlsýru eða bólgucyðandi vcrkjalyfja og rófccoxíbs. Samhliða gjöf cýklósporins eða takrólímus og bólgucyðandi verkjalyfja getur aukið eiturvericanir cýklósporins cða takrólimus á nýru.
Eftirlit skal hafa með nýmastarfsemi þegar rófecoxíb er gefið samhliða öðru hvoru þcssara lyfja. Áhrif rófecoxibs á lyjjahvörf annarra lyfja: Blóðþéttni litíums getur aukist af völdum bólgueyðandi verkjalyfja. Hafa ber í huga
þörf fyrir viðeigandi efliriit með eiturverkunum tengdum mctótrexati þcgar rófecoxíb er gcfið samhliða metótrexati. Engar milliverkanir við dígoxín hafa komið fram. Gæta skal varúðar þegar rófccoxíb er gcfið samhliða lyfjum
sem umbrotna fyrst og frcmst fyrir tilstilli CYP1A2 (t.d. tcófyllini, amitryptilíni, tacríni og zilcútoni). Gæta skal varúðar þegar lyfjum sem umbrotna fyrir tilstilli CYP3 A4 er ávísað samhliða rófecoxíbi.I rannsóknum á milliverkunum
lyfja, haföi rófecoxíb ckki klíniskt mikilvæg áhrif á lyfjahvörf prcdnisóns/prednisólons cða gctnaðarvamartaflna (etinýlöstradíóls/norethindróns 35/1). Áhrif annarra lyfja á lyfjahvörf rófecoxíbs: Þcgar öflugir cýtókróm P450
innleiðarar em ekki til staðar, er CYP-hvatt umbrot ekki meginumbrotslcið rófccoxíbs. Engu að síður olli samhliða gjöf rófecoxibs og rifampíns, sem er öflugur innleiðari CYP ensíma, u.þ.b. 50% lækkun á blóðþéttni rófecoxíbs.
Þvi skal íhuga að gcfa 25 mg skammt af rófecoxíbi þcgar það cr gcfið samhliða lyfjum scm em öflugir innleiðarar umbrots í lifur. Gjöf kctókónazóls (öflugur CYP3A4 hemill) hafði ckki áhrif á lyfjahvörf rófccoxíbs í blóði.
Címetidín og sýmhamlandi lyf hafa ekki klínískt þýðingarmikil áhrif á lyfjahvörf rófccoxíbs. Aukaverkanir: eftirfarandi lyfjatengdar aukaverkanir vom skráðar, af hærri tíðni en þegar um lyfleysu var að ræða, í klínískum
rannsóknum hjá sjúklingum sem fengu 12,5 mg eða 25 mg af rófecoxíbi í allt að sex mánuði. Algcngar (>1 %): Almennar: Bjúgur.vökvasöfnun, kviðverkir, svimi. Hjarta- og œðakerfi: Hár blóðþrýstingur. Meltingarfœri:
Bijóstsviði, óþægindi í cfri hluta kviðar, niðurgangur, ógleði, meltingartmflanir. Taugakerfi: Höfuðvcrkur. Húð: Kláði. Sjaldgæfar (0,1-1 %): Almennar: Þreyta/máttleysi, uppþemba, bijóstvcrkur. Meltingarfœri: Hægðatrcgða,
sár í munni, uppköst, vindgangur, nábítur. Augu, eyru, nef og kok: Eymasuð. Efnaskipti og nœring: Þyngdaraukning. Stoðkerfi: Sinadráttur. Taugakerfi: Svefnleysi, svefnhöfgi, svimi. Geðrœn einkenni: Geðdeyfö, minnkuð andleg
skerpa. öndunarfœri: Andþyngsli. Húð: Útbrot, atópískt eksem. Áð auki hafa væg ofnæmisviðbrögð verið skráð í sjaldgæfum tilvikum í klínískum rannsóknum. Aukaverkanir vom svipaðar hjá sjúklingum sem fcngu rófecoxíb
i eitt ár cða lcngur. Breytingar á niðurstöðum blóð- og þvagrannsókna: Algengar (>1 %): Hækkun á ALAT, lækkun á hcmatókrít, hækkun á ASAT. Sjaldgæfar (0,1-1 %): hækkun á þvagcfni, lækkun á hcmóglóbíni, hækkun
á kreatíníni, Hækkun á alkaliskum fosfatasa, prótein í þvagi, fækkun rauðra og hvítra blóðkoma. Eftirtaldar alvarlegar aukaverkanir hafa verið skráðar i tengslum við notkun bólgueyðandi verkjalyfja og ckki cr hægt að útiloka
þær í tengslum við rófecoxíb: Eiturverkanir á ným, þ.á m. millivefs nýmabólga nýmngahcilkenni (nephrotic syndrome) og nýmabilun; eiturverkanir á lifur, þ.á m. lifrarbilun og lifrarbólga; eiturverkanir á mcltingarfæri, þ.á m.
rof, sár og blæðingar; citurvcrkanir vegna of mikils blóðrúmmáls, þ.á m. hjartabilun og bilun i vinsui slegli; aukaverkanir á húð og slímhúðir og alvarleg viðbrögð í húð. Eins og á við um bólgucyðandi vcrkjalyf gcta alvarlcgri
ofnæmisviðbrögð átt sér stað þ.á m. bráðaofnæmi án þess að viðkomandi hafi áður fcngið rófecoxíb. Pakkningar og vcrð(nóvember, 2002): Töflur 12,5 mg og 25 mg: 14 stk. 3131 kr. 28 stk. 5626 kr. 30 stk. 5834 kr. 98 stk.
16662 kr. 100 stk. 16969 kr. Afgrciðsla: Lyfseðilsskylda, Grciðsluþátttaka: E. Handhafi markaöslcyfis: Merck Sharp & Dohme B.V, Haarlem, Holland. Umboðsaðili á íslandi: Farmasía ehf, Síðumúla 32, 108 Rcykjavík.
Læknablaðið 2003/89 219