Morgunblaðið - 03.07.2003, Blaðsíða 26

UMRÆÐAN
26 FIMMTUDAGUR 3. JÚLÍ 2003 MORGUNBLAÐIÐ
UMRÆÐU um lyfjamál og vax-
andi lyfjakostnað ber að fagna. Slík
umræða er nauðsynleg til þess að
geta haldið uppi full-
kominni heilbrigðis-
þjónustu til langrar
framtíðar og hún er
brýn vegna þess að
við þurfum að for-
gangsraða á þessu
mikilvæga sviði heil-
brigðis- og samfélagsþjónustunnar.
Vaxandi lyfjakostnaður
Bent hefur verið á að lyfjaverð er
hærra og lyfjakostnaður á mann
meiri hér á landi en í nágrannalönd-
unum. Gildir þá einu hvort málið er
skoðað út frá einstaklingnum sem
kaupir lyf eða þeim sem með skattfé
sínu stendur undir niðurgreiðslum
lyfja.
Þrennt hefur veruleg áhrif á auk-
inn lyfjakostnað, en það er:
1. Lyfjaverð
2. Lyfjanotkunin færist stöðugt
yfir í nýrri og dýrari lyf.
3. Lyfjanotkun eykst vegna þess
að þjóðin verður eldri og sjúkling-
um fjölgar.
Þegar leitað er leiða til að draga
úr aukningu þarf að huga að tvennu.
Í fyrsta lagi lyfjaverðinu og í öðru
lagi því hvaða lyfjum læknar ávísa.
Bent hefur verið á að vandinn sé
m.a. sá að læknar velja fremur nýrri
og dýrari lyf en eldri og ódýrari,
jafnvel þó að vitað sé að oft komi
þau eldri og ódýrari að jafn góðum
notum. Þetta sést einkar vel þegar
litið er til þróunar síðasta árs en þá
varð veruleg kostnaðaraukning
þrátt fyrir um 6% almenna lyfja-
verðslækkun sem varð á árinu þeg-
ar gengi íslensku krónunnar hækk-
aði.
Grunnlyfjalisti
Víða um lönd hafa ýmsar leiðir
verið reyndar til að stuðla að réttri
og skynsamlegri notkun lyfja og
sporna við óhóflegri notkun. Al-
þjóða heilbrigðismálastofnunin
(WHO) hefur verið í fararbroddi og
hefur aðstoðað margar þjóðir við að
koma böndum á lyfjanotkun og
lyfjakostnað.
Einn af þeim þáttum sem WHO
leggur mikla áherslu á að hafður sé
með í farteskinu til að ná tökum á
vandanum er grunnlyfjalistinn
(Essential Drug List) sem WHO
hefur viðhaldið undanfarin 25 ár.
Grunnlyf eru þau lyf kölluð sem
fullnægja meirihluta þörfum heil-
brigðisþjónustunnar í hverju landi.
Upphaflega var grunnlyfjalisti
WHO einkum hugsaður fyrir þróun-
arlöndin en hefur á síðari árum
einnig fengið aukið vægi í hinum
iðnvæddu löndum.
Því er stundum ranglega haldið
fram að heilbrigðisyfirvöld séu á
móti nýjum lyfjum og líti eingöngu
á fjárhagslega hagsmuni. Þetta er
auðvitað mikil einföldun því fram-
farir í lyfja- og læknisfræði hafa oft
leitt til nýrri og betri lyfja. Gömul
lyf eru þó oft fullgild eins og nýleg
dæmi sýna, t.d. birtust nýlega nið-
urstöður úr stærstu rannsókn á
blóðþrýstingslyfjum sem gerð hefur
verið. Helsta niðurstaðan var sú að
virkni ódýrra þvagræsislyfja er
fyllilega sambærileg í virkni nýrri
og mun dýrari lyfja í flokkum kals-
íumgangaloka og ACE-hemla.
Grunnlyf – góð undirstaða
Alþjóðaheilbrigðisstofnunin bein-
ir þeim tilmælum til allra þjóða,
ekki aðeins til þróunarríkja heldur
líka til þeirra iðnvæddu, að sníða
heilbrigðisþjónustu sína að grunn-
lyfjalistanum, enda um hagkvæma
leið að ræða bæði fyrir sjúklinga og
hið opinbera.
Aðgangur að grunnheilbrigðis-
þjónustu er talinn til mannréttinda
en líta má á grunnlyfjalista WHO
sem hluta af þeirri þjónustu. Grunn-
lyfjalisti, sem samstaða næst um,
ætti því að njóta forgangs í heil-
brigðisþjónustu okkar.
Á undanförnum árum hefur mikið
kapp verið lagt á notkun nýrra lyfja
sem sannanlega hafa aukið mjög
kostnað án þess að í öllum tilvikum
sé hægt að koma auga á bætta
heilsu. Þá vekur það sérstaka at-
hygli að á sama tíma og flestar þjóð-
ir reyna að tryggja aðgang að
grunnlyfjum þá eru framleiðendur
og innflytjendur hér á landi að af-
skrá og hætta framleiðslu þessara
lyfja, en bjóða í staðinn mun dýrari
lyf.
Vegna þessarar þróunar ákvað ég
að efna til átaks í lyfjamálum heil-
brigðisstofnana m.a. með það að
markmiði að tryggja aðgang og for-
gang að grunnlyfjalista í heilbrigð-
isþjónustunni. Skipaður var stýri-
hópur til að vinna að þessum
málum. Stýrihópnum er ætlað að
vinna að sparnaði og hagræðingu í
innkaupum lyfja, lyfjavali og réttri
notkun þeirra, m.a. með því að:
 Stuðla að stefnumörkun heil-
brigðisstofnana í lyfjamálum.
 Samræma val lyfja á lyfjalista
byggða á grunnlyfjalista Alþjóða
heilbrigðisstofnunarinnar, klín-
ískum leiðbeiningum landlæknis og
öðrum viðurkenndum leiðbein-
ingum.
 Sjá um útgáfu og kynningu
hins sameiginlega lyfjalista.
 Stuðla að sameiginlegum inn-
kaupum og útboðum á vegum Rík-
iskaupa á þeim lyfjum sem valin eru
á sameiginlega lyfjalista.
 Semja reglur um lyfjakynna
og aðra sölumenn.
 Semja leiðbeiningar (stefnu)
um með hvaða hætti ný og dýr
lyfjameðferð er tekin í notkun á
heilbrigðisstofnunum.
 Undirbúa og standa fyrir
kynningum á breyttri og bættri
stefnu í lyfjamálum heilbrigðisstofn-
ana.
Um lyf og
lyfjakostnað
Eftir Jón Kristjánsson
Höfundur er heilbrigðis- og trygg-
ingamálaráðherra.
MIKIL umfjöllun er með jöfnu millibili um lyfjaverð og lyfjakostnað.
Það er þörf umræða en hún leitar gjarnan í rangan farveg og hefur verið
athyglisvert að hún nær jafnan hámarki þegar nýjar fréttir berast um
halla á rekstri sjúkrahúsa og þá einkum Landspítala – há-
skólasjúkrahúss (LSH). Nú berast fregnir um yfirvofandi
rekstrarhalla þessa flaggskips heilbrigðiskerfisins upp á 1
milljarð króna eða sem nemur 3 milljónum króna á hverj-
um einasta degi.
Það er alkunna að nær allar heilbrigðisstofnanir lands-
ins eru að glíma við rekstrarvanda og eru meginorsakir
hans vel kunnar. Því þá ekki að ræða um það fremur en að
hylja með reykskýi afneitunar og reyna eina ferðina enn að
forðast kjarna málsins? Staðreyndin er sú að mikið launaskrið hefur orðið
í heilbrigðiskerfinu á liðnum árum fyrst með almennum kjarasamningum
ríkisins við heilbrigðisstéttir, m.a. lækna, hjúkrunarfræðinga og sjúkra-
liða eftir að kjaradeilur höfðu verið viðvarandi og ljóst var að stökkbreyt-
ingar yrðu. Síðan hafa verið gerðir svokallaða stofnanasamningar við
starfsmenn einstakra sjúkrastofnana en eftir allt þetta stendur að fjárveit-
ingavaldið hefur ekki viljað bæta þetta launaskrið nema að hluta.
Lyfjakostnaður sjúkrahúsa er hlutfallslega breytilegur eftir eðli starf-
seminnar. Þannig er hann eðli málsins samkvæmt hæstur á hátækni-
sjúkrahúsinu LSH eða um 9% af heildarkostnaði. Á Reykjalundi, sem er
sérhæft endurhæfingarsjúkrahús, er lyfjakostnaðurinn innan við 3%. Það
er athyglisvert að lyfjakostnaður þar hefur staðið í stað sem er bæði í sam-
ræmi við þá staðreynd að lyfjaverð hefur ekki hækkað undanfarið ár, auk
þess sem sýnt er aðhald í notkun lyfja og hagkvæmni í innkaupum. Ég tel
líklegt að það sama megi segja um flestar sjúkrastofnanir og því þeim til
vansa sem reyna að koma sök á lækna og aðra fagmenn heilbrigðisstofn-
ana um óþarfa lyfjanotkun.
Forsvarsmenn LSH vísa gjarnan til stóraukins kostnaðar vegna sér-
hæfðra sjúkrahúslyfja sem nefnd eru S-lyf. Árið 2001 var afgreiðsla S-
lyfja alfarið flutt til sjúkrahúsanna og því verið að flytja kostnað frá
sjúkratryggingum yfir á sjúkrahúsin. Var því ekki að furða þótt eitthvað
léti undan hjá LSH og lyfjakostnaður hækkaði verulega.
Úrræðaleysið er mikið hjá yfirstjórn LSH í lyfjamálum. Sífellt er verið
að endurskipuleggja og ef ræða á um bólgnandi kostnað er það á stjórn-
unarsviði spítalans. Í stað þess að LSH starfræki hefðbundið sjúkra-
húsapótek var búið til „kerfi“ sem er kostnaðarsamt, óskilvirkt og laga-
lega umdeilt. Reyndar hefur verið óskað eftir við ríkissaksóknara að hann
kanni hvort ráðinn var yfirmaður lyfjasviðs sem uppfyllir ekki lagalegar
og akademískar kröfur til starfsins.
Væri ekki ráð að gera þá kröfu til yfirstjórnar LSH að byrja á stjórn-
kerfinu hjá sér áður en þeir fara enn á ný að beita því úrræði að skerða
þjónustu með lokun deilda. Lyfjasvið LSH er nærtækt dæmi og einfalt að
breyta til baka og fela Apóteki Landspítalans að fara með lyfjamál spít-
alans undir stjórn lyfjafræðinga. Þeir veita ekki aðeins þjónustu við öflun
og dreifingu lyfja heldur hafa bæði þekkingu og þjálfun til að fylgja eftir
meðferð í teymisvinnu við lækna og hjúkrunarfræðinga til að gera með-
ferðina skilvirkari og hagkvæmari.
Rekstrarvandi Landspítala
– lyfjakostnaður
Eftir Almar Grímsson
Höfundur er lyfjafræðingur.
Í GREIN sinni í Mbl. 28. júní sl.
ræðir Björn Ingi Hrafnsson um
„bólgnandi“ lyfjaverð. Þetta hugtak
er ágætt til að vekja
athygli á stöðu lyf-
sölu- og heilbrigð-
ismála almennt.
Ástæðan fyrir „bólg-
unni“ hlýtur að ein-
hverju leyti að vera
vegna þátttöku mat-
vörukeðja í lyfsölu sem keppast við
að opna lyfjabúðir á hverju horni og
kynna lyf eins og hverja aðra ný-
lenduvöru. Lyf eru neyðarúrræði
þeirra sem eru veikir og það á ekki
að blanda lyfsölu saman við sölu á
alls konar drasli eins og virðist vera
helsta útfærsla nýrra „keðjuapó-
teka“.
Í núverandi lyfsölulögum var upp-
haflega gert ráð fyrir að lyfsala yrði
aðeins í höndum apótekara eða lyfja-
fræðinga sem vildu reka apótek á
eigin reikning. Þessu var breytt á
síðustu stundu þannig að mat-
vörukeðjur, og reyndar hver sem er
getur fengið aðgang að því að eiga
og reka apótek. Hinn nýi rekstur
lyfjabúða eða „keðjuapóteka“ er
þannig að með því að stjórna nógu
mörgum apótekum frá einni skrif-
stofu með miðlægu upplýsingakerfi
og gagnagrunni er hægt að spara
umtalsverðan stjórnunar- og um-
sýslukostnað. Allt er lagt upp úr því
að græða því að fjárfestar í „keðju-
apóteki“ vilja sjá hagnað.
Þetta gróða „bólgu“ sjónarmið
kemur skelfilega niður á þjónustu og
lyfjaverði. Reynt er með alls konar
blekkingum að láta fólk halda að það
sé að kaupa lyfin ódýrt en selja þeim
það síðan dýrt. Þetta hefur meðal
annars verið gert með því að breyta
lyfjaverði mörgum sinnum á dag þar
sem þessi „keðjufyrirtæki“ hafa
rannsakað hvaða aldurshópar eða
„tegundir“ viðskiptavina koma til að
versla og á hvaða tímum. Húsmæður
og sérstaklega „hin nýja kona“ sem
vinnur úti, komin með heimili, mann
og börn og hefur mikla peninga en
lítinn tíma, virðist frekar versla eftir
kvöldmat þegar krakkarnir og karl-
inn hafa fengið að borða og smá hlé
er frá störfum. Þá er opið hjá
„keðjuapóteki“ sem með einu hand-
taki getur hækkað öll lyf í sinni
„keðju“ af apótekum í nokkra
klukkutíma meðan hinar nýju hús-
mæðurnar með peningana skreppa
út í „keðjuapótek“. Þær eru ekkert
að hringja á milli apóteka og kanna
verðið á lyfjunum. Einnig þykir fínt
að koma við í „keðjuapóteki“ á leið-
inni heim úr vinnu, krakkarnir orðn-
ir veikir hjá dagmömmunni. Versla
fljótt og dýrt til að vera komin heim
sem fyrst og redda kvöldmatnum.
Það er þessi hraði á fólkinu og sú
ímynd að apótekin séu bara búðir
sem hafa tvímælalaust haft mjög
neikvæð áhrif á lyfsölu í landinu.
Síðan er „keðjuverðið“ lækkað
aftur á morgnana þegar önnur apó-
tek, rekin af einstaklingum, opna og
fólk sem ekki er í fastri vinnu þarf að
versla, eða þarf að skreppa frá
vegna veikinda. Þetta fólk hringir á
milli apóteka og kannar verðið og
verslar þar sem hagstætt er að
versla. Þetta veit „keðjuapótekið“
þannig að lyfin eru með einu hand-
taki lækkuð í allri „keðjunni“ meðan
þetta fólk er að versla. Síðan er
hækkað aftur. Þetta er unnt þar sem
lyfin eru ekki verðmerktar vörur í
hillum fyrir viðskiptavini og
verðskráin „fljótandi“. Aðeins eru
strikamerki á lyfjaglösunum og ef
verðinu hefur verið breytt í tölvu-
kerfinu þá breytist verðið um leið og
lyfið er fært undir strikamerkjales-
arann. Fólk ætti því ekki að kaupa
lyf þar sem strikamerki eru notuð
þar sem það býður upp á að verðinu
sé breytt fyrirvaralaust og spilað á
viðskiptavininn.
Keðjuapótekin eru eins konar
blekkingarmaskína til að blekkja
fólk inn á að kaupa lyf á hámarks-
verði (sem er auglýst á lágmarks-
verði) en hámarksverð er það verð
sem framkvæmanlegt er að hafa
hæst á hverjum klukkutíma miðað
við þá samsetningu á viðskiptavinum
sem verslar á þeim tíma. Þannig
„bólgnar“ lyfjaverðið til notandans,
gróðinn hámarkast til seljandans.
Svona skollaleik er nánast óhugs-
andi að stunda í apóteki reknu af
ábyrgum lyfjafræðingi sem hefur
hugann við lyfsöluna en ekki að
„tölvuplotta“ viðskiptavininn. Þetta
er þó það kerfi sem er talið æskileg-
ast fyrir fólkið í landinu, að hægt sé
að plokka peningana af fólkinu í
gegnum lyfsöluna með alls konar
blekkingum, sérstaklega ef það er
veikt og lasburða.
Lyfjafræðingur sem vinnur hjá
„keðju“ á minni möguleika á að þjón-
usta viðskiptavininn þar sem hann á
ekki reksturinn og ræður því ekki
hvað hann má gera fyrir viðskipta-
vininn. Þjónusta kostar peninga og
minnkar gróða, sem er andstætt
„keðjuapóteki“ sem vill bara græða
á fólki en forðast alla fría þjónustu
sem bara minnkar gróðann.
Gamla góða þjónustuapótekið er
því í dag bara að finna þar sem ein-
staklingar eiga reksturinn en eru því
miður á undanhaldi nema opinberir
aðilar grípi inn í og geri eithvað í
málunum.
Stór ástæða fyrir því að lyfja-
reikningur ríkisins er að „bólgna“ er
þó einnig aukin vanheilsa sem rekja
má til óheilbrigðra lífshátta og nán-
ast eitraðra fæðutegunda svo sem
sykurs sem við meðal annars inn-
byrðum í gífurlegu magni til dæmis í
gosdrykkjum. Ætli séu ekki um 20
teskeiðar af sykri í hálfum lítra af
sykruðum gosdrykk. Þegar í óefni er
komið á fólk ekki annarra kosta völ
en fara á þau lyf sem henta best til
að glíma við þau vandamál sem hinn
nýi og hraði lífsstíll hefur innleitt.
Bólgnandi
lyfsölukeðjur
Eftir Sigurð Sigurðsson
Höfundur er annar eigandi
Skipholts apóteks.
NÝLEGA var kynnt skýrsla Þró-
unar- og fjölskyldusviðs Reykjavík-
urborgar um þróun mannfjölda og
búferlaflutninga í
Reykjavík og á höf-
uðborgarsvæðinu
árin 1990–2002. Auk
þess var kynnt í maí
sl. yfirlit um bygg-
ingaframkvæmdir í
Reykjavík árið 2002.
Báðar þessar skýrslur sýna betur
en nokkuð annað þær ógöngur sem
skipulags- og lóðamál borgrinnar
hafa verið í allan valdatíma R-
listans. Sjálfstæðismenn hafa allt
frá 1995 gagnrýnt harðlega áhuga-
leysi og skort á framsýni í þessum
mikilvæga málaflokki, sem skiptir
miklu um framtíð íbúa- og at-
vinnuþróunar í borginni.
Dregið hefur úr
íbúafjölgun
Staðreyndin er sú, að árin 1982–
1994 voru 56% af íbúafjölgun höf-
uðborgarsvæðisins í Reykjavík en
árin 1995–2002 voru aðeins 39% af
íbúafjölguninni í Reykjavík. Á þessu
tímabili fjölgaði Reykvíkingum um
tæp 10 þús. en fjölgunin í nágranna-
sveitarfélögunum var rúmlega 14
þús. Á árinu 2002 fjölgaði Reykvík-
ingum aðeins um 0,2% á meðan
íbúum annarra sveitarfélaga á
höfuðborgarsvæðinu fjölgaði um
2,4%. Þessar tölur segja meira en
mörg orð.
Tryggja verður
nægt lóðaframboð
Þessi þróun er ekki af nátt-
úrulegum völdum, hún er af manna-
völdum. Þessi þróun hefur átt sér
stað vegna þess að R-listinn hefur
ekki haft dug til að tryggja nægt
lóðaframboð í Reykjavík með skipu-
lagningu nýrra íbúðarhverfa, þann-
ig að ríkt hefur lóðaskortur í borg-
inni um langan tíma og
Svört skýrsla
um íbúaþróun
í Reykjavík
Eftir Vilhjálm Þ. Vilhjálmsson