Læknablaðið - 15.01.1996, Page 23

LÆKNABLAÐIÐ 1996; 82
11
fundust hjá 128 berum (17). í framhaldi af því
var gerð rannsókn á sex sjúkrahúsum í Jóhann-
esarborg og reyndust 56% af 315 pneumókokk-
um í berum vera fjölónæmir (18). Á næstu
árum fannst fjölónæmur stofn í Bretlandi (19)
og há tíðni fjölónæmra stofna á Spáni (15,16).
Pneumókokkar alveg ónæmir fyrir penicill-
íni svo og fjölónæmir stofnar hafa nú náð al-
heimsútbreiðslu (20).
Cefótaxím/ceftríaxón ónæmi
Pneumókokkar hafa fimm penicillín bindi-
prótín, sem eiga þátt í verkun 6- laktamlyfja.
Þegar pneumókokkar verða ónæmir fyrir pen-
icillíni er það vegna breytinga á penicillín
bindiprótínum og breytingarnar valda minni
sækni penicillíns í bindiprótínin og um leið
minni sækni annarra B-laktamlyfja (21,22). Til
þess að pneumókokkar verði alveg ónæmir
fyrir penicillíni þurfa að koma til breytingar á
að minnsta kosti þremur penicillín bindiprótín-
um, en aðeins er þörf á breytingum tveggja til
að pneumókokkar fái algert ónæmi fyrir cefó-
taxími og ceftríaxóni.
Hægt hefur verið að nota cefótaxím og cef-
tríaxón til að meðhöndla sýkingar af völdum
penicillín ónæmra pneumókokka vegna mis-
munandi sækni þ-laktamlyfja í mismunandi
penicillín bindiprótín, og er það meðal annars
kjörmeðferð við heilahimnubólgu af völdum
þessara stofna þar sem ónæmi gegn cefótaxími/
ceftríaxóni er ekki þekkt (23). Með tilkomu
alveg penicillín ónæmra og fjölónæmra pneu-
mókokka hafa þessi lyf orðið mikilvægari. Það
er því áhyggjuefni að nú hefur ónæmi fyrir
þessum lyfjum komið fram á Spáni (24-27) og í
Bandaríkjunum (28-33), þar sem lýst hefur
verið tilfellum heilahimnubólgu sem ekki svör-
uðu meðferð. Slíkum stofnum hefur einnig
verið lýst í Suður Afríku, en ekki í sýkingum
(34). Nýlega hafa fundist cefótaxím ónæmir
pneumókokkar í Bretlandi (36). Það að ónæmi
gegn þeim geti myndast með breytingu á einu
til tveimur penicillín bindiprótínum og að hægt
sé að flytja háskammtaónæmi milli stofna með
einni ummyndun (transformation) bendir til
þess að cefótaxím og ceftríaxón ónæmi kunni
að breiðast hraðar út en penicillín ónæmið
gerði (22,35). Þegar það er orðið útbreitt má
reikna með því að margir stofnar verði penicill-
ín ónæmir, cefótaxím og ceftríaxón ónæmir og
fjölónæmir, og því engin virk lyf eftir nema
glýkópeptíð (vankómýsín og teichóplanín)
sem komast illa yfir blóðheilaþröskuldinn.
Hjúpgerðir
Sá þáttur sem talinn er ráða mestu um mein-
virkni pneumókokka er hjúpurinn. Þótt þekkt-
ar hjúpgerðir séu nú 90 (37), þá valda aðeins
fáar þeirra yfir 90% sýkinganna. í börnum eru
þessar hjúpgerðir 3, 4, 6,14,18,19 og 23 (38),
en í fullorðnum 1, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 12, 14 og 23
(39). Til þess að fram komi minnkað næmi fyrir
pneumókokkum þarf aðeins breytingu á einu
til tveimur penicillín bindiprótínum, en til þess
að gera pneumókokka alveg ónæma þarf
breytingar í að minnsta kosti þremur. Það
kemur því ekki á óvart að hjúpgerðir með fullt
ónæmi eru mun færri en hjúpgerðir með lélegt
næmi. Lélegu næmi fyrir penicillíni hefur verið
lýst í næstum öllum algengari hjúpgerðanna,
það er 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9,10,11,13,14,15,16,
17,18,19, 21, 22, 23, 24, 33, 34 og 35, en alveg
ónæmir stofnar hafa aðeins verið af hjúpgerð-
um 6 (A og B), 14, 19 (A og F) og 23 (10).
Hjúpgerðir 6, 14, 19 og 23 eru einmitt þær
hjúpgerðir sem eru algengastar í börnum, þær
eru lélegir ónæmisvakar og börnin bera stofn-
ana því oft lengi, sem gerir þá mun útsettari
fyrir sýklalyfjum en aðra stofna (40,41).
Eru fyrirsjáanleg takmörk á frekari
útbreiðslu?
í töflu I má ljóslega sjá hversu fljótt penicil-
Table I. Overview of penicillin resistance, multiresistance and resistance to the third generation cephalosporins (cefotaxime and
ceftriaxone) in the world.
Penicillin resistance High level penicillin resist. Multiresistance Resistance to 3rd gen. ceph.
1966-70 Australia, Poland
1971-75 USA, UK, Japan
1976-80 S. Africa, Spain S. Africa, USA S. Africa
1981-85 Israel, France Spain, Israel Spain, USA
1986-90 Hungary, Chile, Hungary, France, Hungary, lceland Spain
lceland lceland
1991-95 Global Global Global USA, S. Africa