Læknablaðið - 15.05.2001, Blaðsíða 45

FRÆÐIGREINAR / FÓSTURGREINING
Forburðarskimun fyrrum og fram á síðustu ár
Skimun fyrir litningafrábrigðum hjá fóstri með litn-
ingagreiningu á legvatnsfrumum, á grundvelli aldurs
verðandi móður. Allt frá miðjum sjöunda áratugnum
(1966) hefur verið hægt að greina litningafrábrigði
hjá fóstri með litningagreiningu á legvatnsfrumum.
Þessi tækni byggðist á þá nýlegum uppgötvunum í
frumuerfðafræði þar með talið að meinafræðileg
skýring á Down heilkenni (DH) væri þrístæða
(trisomy) af litningi 21 (9), en þrístæða 21 er
algengasta alvarlega litningafrábrigðið. Einnig var
sýnt fram á að hægt var að rækta og litningagreina
legvatnsfrumur sem fengnar voru með legástungu
(10). Fljótlega var farið að bjóða verðandi mæðrum
eldri en 35-37 ára slíka rannsókn á öðrum þriðjungi
meðgöngu. Aldurstengd skimun með legástungu
grundvallaðist á að hækkandi aldur móður eykur
mjög líkur á litningaþrístæðum fósturs. Á miðjum
fertugsaldri móður voru líkur á litningafrábrigði
fósturs orðnar það miklar að það var talið réttlæta val
um litningarannsókn. Aldursbundin skimun með
litningarannsókn hefur tvo megingalla. Langflestar
konur eiga börn sín yngri en 35 ára og því eru flestar
mæður barna með alvarleg litningafrábrigði meðal
annars Down heilkenni í þeim hópi. Sýnistaka úr
fósturvef er einnig dýr og áhættusöm eins og áður
sagði. Því væri mjög æskilegt að geta skilgreint líkindi
á litningafrábrigði fósturs betur, jafnvel hjá eldri
verðandi mæðrum, til að draga úr óþörfum rann-
sóknum. Þrátt fyrir þessa galla var aldursbundin
skimun með litningarannsókn notuð víða um lönd og
hefur verið það kerfi sem notað hefur verið hérlendis
fram á síðustu ár.
Lífefnaskimun fyrir opnum gölluni á miðtauga-
kerfi (neural tube defects, NTD). Lífefnaskimun fyrir
fyrir opnum göllum á miðtaugakerfi svo sem heila-
leysi (anencephaly), klofnum hrygg/mænuhaul (spina
bifida) og heilahaul (encephalocele) hófst 1972 með
mælingum á a-fetópróteini í legvatni (Lv-AFP) eða
mæðrasermi (MS-AFP) á öðrum þriðjungi með-
göngu (fyrst vikur 16-18, en nú 15-18). Vegna betri
myndgreiningar hefur skimun fyrir opnum göllum á
miðtaugakerfi með ómun að mestu tekið við AFP
mælingum að minnsta kosti á stærstu ómstöðunum.*
Lífefnaskimun á mæðrasermi og líkindamat fyrir
þrístæðu 21 og fleiri litningafrábrigðum fósturs á
öðrum þriðjungi meðgöngu fyrir þungaðar konur á
öllum aldri. í ljós kom óvænt um 1984 að lág gildi MS-
AFP sáust oftar í meðgöngum þar sem fóstur var með
ójafnlitnun (aneuploidy) (11). Með þessari upp-
götvun opnuðust möguleikar á lífefnaskimun fyrir
litningafrábrigðum. Frá þeim tíma þróaðist lífefna-
skimun fyrir þrístæðu 21 ört. Nýir lífefnavísar komu
* Varöandi lífefnaskimun fyrir opnum göllum á miðtaugakerfi með
AFP mælingum vísast í grein Huldu Hjartardóttur hér í blaðinu.
Tafla I. Helstu lífefnavísar í mæðrasermi í forburöarskimun fyrir þrístæöu 21 fósturs,
og uppsafnaö MoM miðgildi margra kannana (1,12).
Lífefnavísar Fjöldi kannana Meðgöngur meó þrístæöu 21 fóstur Fjöldi fóstra MoM miógildi 95% Cl
Á öðrum þriðjungi (vikur 14-22):
AFP 38 1328 0,75 0,72-0,78
frítt P-hCG 12 562 2,20 2,07-2,33
uE3 21 733 0,72 0,68-0,75
hCG 28 907 2,06 1,95-2,17
inhibin-A 6 375 1,92 1,75-2,15
Á fyrsta þriðjungi (vikur 10-13):
PAPP-A 12 297 0,38 0,33-0,43
frítt p-hCG 12 308 1,83 1,65-2,03
Skýringar: MoM = margfeldi af miögildi viömiöa; MoM miögildi viömiöa =1.
Mælivísar meö mesta skimhæfni eru feitletraöir.
Tafla II. Skimhæfni miöaö við að eingöngu sé skimað fyrir þrístæðu 21 fósturs.
Annar þriðjungur meðgöngu, vikur 14-22 (eftir leiðréttingu fyrir þyngd móður).
Byggt á tölfræðikennistærðum N. Walds og fleiri og reiknuðu náttúrulegu
fæðingaalgengi barna meö þrísteeðu 21, 1,6 af 1000 (UK) (1).
ML skv. dagsetningu ML skv. ómákvöröun
Mælivísir/-ar Viö 5% misávísun: Néemi % OAPR Néemi % OAPR
AM >36 ára eingöngu 30 1:130 30 1:130
AM ásamt AFP 36 1:110 37 1:105
AM ásamt AFP og hCG 54 1:70 59 1:65
AM, AFP, uE3 og hCG (þrípróf) 59 1:65 69* 1:55
AM, AFP, uE3, hCG og inhibin-A (fjórpróf) 67 1:55 76 1:50
Annar þriðjungur, vikur 14-22 (eða 14-16). Samkvæmt sjö ára klínísku uppgjöri K.
Spencers (13).
AM ásamt AFP og fríu p-hCG 75** 1:43
Fyrsti þriðjungur meðgöngu, vikur 10-13. Samkvæmt útreikningum í samvinnu við
S. Rish hjá LMS (18), með kennistærðum N. Walds fyrir lífefnafræði og K.
Nicholaides fýrir hnakkaþykkt í ómun og reiknuðu náttúrulegu fæðingaralgengi
barna með þrístæðu 21, 1,649 af 1000, miöað við fæðingaþýði á íslandi 1997-
1999 (19).
AM ásamt PAPP-A og fríu (5-hCG (lífefnaskimpróf eingöngu) 62*** 1:49
AM ásamt PAPP-A og fríu p-hCG og HÞ (samþætt próf) 85**** 1:35
Skýringar: Samkvasmt K. Spencer: "‘64-65% (13,15); "'"‘79% í vikum 14-16 (13); ***67%, ****89% í
vikum 11-13 (17).
ML=meðgöngulengd; AM=aldur móður; HÞ=hnakkaþykkt; 0APR= odds of being affected given a positive
result, hlutfallslíkur á tilfelli hjá þeim sem eru yfir mörkum á skimprófi.
Skimhæfni helstu skimprófa eru feitletruð.
fram í framhaldi af markvissri leit og prófunum á
skim- eða greiningarhæfni meðgöngutengdra lífefna
einkum í mæðrasermi. Þessi lífefni eiga uppruna
ýmist frá fylgju eða fóstri og eru flest prótein, það er
AFP, heilt hCG (human chorionic gonadotropin) eða
hlutar þess (frítt (3-hCG, frítt a-hCG), PAPP-A
(pregnancy associated plasma protein A), inhibin-A
og kynsterar (ókonjúgerað estríól, uE3) (1,12) (tafla
I)-
Þróun hefur orðið á skimprófum með samþætt-
ingu á tveimur til fjórum eða jafnvel fleiri lífefna-
vísum og aldurs- og meðgöngulengdartengdu fjöl-
Læknablaðið 2001/87 433