Læknablaðið - 15.03.2003, Síða 61

UMRÆÐA & FRÉTTIR / GEÐLYFJANOTKUN BARNA OG UNGLINGA
um aðilum sem þekkja vel til barnsins, svo sem frá
kennurum, skipta einnig miklu máli í þessu samhengi.
Hér er ráðlagt að ávallt sé stuðst við DSM-4 eða
ICD-10 við sjúkdómagreiningu því sérfræðingur þarf
að velja meðferðarúrræði á vísindalegum grundvelli
þar sem notast er við þessi greiningarkerfi. Ekki hvað
síst skiptir þetta meginmáli þegar áform eru um
notkun á „off label“ á lyfjum.
Tvennt ber að hafa hugfast hvað þetta varðar;
annars vegar greiningu og hins vegar skilgreiningu á
markmiðum með lyfjameðferð:
- Hægt er að taka dæmi með einkennum á borð
við árásarhneigð sem getur tengst mörgum
sjúkdómsgreiningum eins og gagntækri þroska-
röskun, geðklofa, hegðunarröskun eða athyglis-
bresti með ofvirkni. Nú myndi lyfjameðferð í
þessu tilviki, þar sem einblínt væri á árásar-
gjarna hegðun, ekki vera sú sama; það færi eft-
ir greiningu og einnig myndi lyfjagjöfin verka
eða ekki verka á önnur einkenni sjúkdómsins.
- Ef litið er á einkenni á borð við athyglisbrest
með ofvirkni væru væntingarnar þær að með
örvandi lyijum myndi einnig sjást bati hvað
árásarhneigð varðar. Þegar litið er á einkenni
eins og geðklofa myndi „neuroleptics" lyf
verka á ofskynjanir, eða „psychotisk“ einkenni,
og stuðla þannig að bata á árásarhneigð.
- Aftur á móti gæti einhverft barn sýnt að ein-
hverju leyti batamerki með lithium lyfi ef mark-
miðið væri að bæta sjálfskaðandi og árásar-
gjarna hegðun þess, en lyfið myndi hugsanlega
ekki hafa jákvæð áhrif á önnur einkenni (10).
Þróun einkenna/batahorfur
Lyfjameðferð er ætlað að virka og hafa áhrif á viss
einkenni, svokölluð megineinkenni (Target Symp-
toms). Þau samsvara vanlíðan og þjáningum barna og
valda breytingum á lffsgæðum þeirra og virkni bæði
innan fjölskyldunnar og samfélagsins. Þegar meta
skal áhrif lyfs á barn er að hægt að segja að matið hvíli
á þremur mismunandi máttarstólpum; einkennum,
greiningu og breytingum á virkni (Functional Impair-
ment). En læknirinn þarf vitanlega að endurskoða
batahorfur og þróun einkenna í víðara samhengi í
takt við erfiðleika barnsins og fjölskyldutengsl.
Læknirinn þarf að taka tillit til viðhorfa fjöl-
skyldumeðlima sem og annarra er tengjast félagslegu
og menningarlegu umhverfi barnsins þegar huga skal
að geðlyfjameðferð og andlegum þjáningum barns-
ins. Þá spilar meðferðarsamband læknis, barns og
fjölskyldu stórt hlutverk (11).
Læknisfræðilegt klínískt mat skiptir hér mestu
máli en notkun á mælikvörðum er líka ráðlögð. Fjöl-
margir mælikvarðar eru til þegar meta skal einkenni,
bæði notaðir af meðferðaraðilum og sem sjálfspróf
fyrir barnið eða unglinginn, og hafa lengi verið viður-
kenndar aðferðir og verið notaðar um langt skeið.
Þetta á bæði við þegar meta skal alvöru einkenna á
borð við þunglyndi, maníu, geðklofa, kvíðaröskun,
einhverfu, Tourette-sjúkdóminn, átröskun og athygl-
isbrest með ofvirkni.
Þegar meta skal á heildina litið þróun á einkenn-
um og lífsgæði sjúklingsins eru einnig til aðrir mæli-
kvarðar sem notaðir eru af meðferðaraðilum. Stuðst
er við alla fyrrgreinda mælikvarða sem grunn fyrir
lyfjameðferð og síðan aftur seinna á þeim tíma sem
breytinga á einkennum er að vænta:
- Til dæmis þegar um þunglyndiseinkenni er að
ræða og lyfjagjöf felst í þunglyndismeðferð, þá
er sígilt að halda að nýtt mat á einkennum sé
ástæðulaust innan tveggja vikna frá upphafi
lyfjameðferðar (nema ef sjúklingi versnar eða
um sjálfsvígshættu væri að ræða). Þvert á móti
þegar um er að ræða kvíðaröskun þar sem gefið
er clonazepam, þá hefst virkni lyfsins tveimur til
þremur dögum síðar (athuga að notkun clona-
zepam er óæskileg til lengri tíma hjá barni) (9).
Hvað sem öðru líður þá er reglan ávallt sú, hvort
sem matið á þróun einkenna felur einfaldlega í sér álit
sérfræðings eða viðurkenndum stöðluðum mæli-
kvörðum, að byggja það á mismunandi upplýsingum
(svo sem frá foreldrum, kennurum, sjúklingi sjálfum).
Lyfjameðferð og þroski barna og unglinga
Börn og unglingar þurfa stærri skammta af geðlyfjum
miðað við líkamsþyngd en fullorðnir til að ná fram
sömu virkni og magni lyfja í blóði. Þetta er hægt að
útskýra með annars konar virkni lifrar og nýrna hjá
börnum og unglingum samanborið við fullorðna. Því
gerist það oft í reynd að sömu lyfjaskammtar í með-
ferð eru notaðir fyrir börn og unglinga og fullorðna.
Jatlow (1987) (12) benti á að þó hæfileiki líkamans
til að brjóta niður og vinna úr lyfjum minnkaði jafnt
og þétt alla barnæskuna þá dregur mun hraðar úr
honum þegar kemur að kynþroskaaldri, og að niður-
brot lyfjanna verður sambærilegt og hjá fullorðnum
einstaklingi þegar miðjum unglingsaldri er náð.
Þetta þýðir í raun að læknir þarf sérstaklega að
vera á varðbergi gagnvart skyndilegum breytingum
hjá sjúklingi á kynþroskaaldri til að geta gert aðrar
ráðstafanir sem fyrst og breytingar á lyfjameðferð.
Þá er einnig oft sagt að barn bregðist öðruvísi við
geðlyfjameðferð en fullorðinn, auðvitað vegna þeirra
breytinga sem eiga sér stað í líkamlegum og andleg-
um þroska þess. Til að mynda segir Geller (1992)
(13) að börn sem tekið hafa þunglyndislyfið nortrip-
tyline þjáist mun sjaldnar af „anti-cholinergic“ auka-
verkunum, til dæmis munnþurrk, sem fullorðnir
kvarta oft undan.
Annað dæmi sem tengist þessu og þá ófullþrosk-
aðri heilastarfsemi bama varðar „catecholamine“
kerfi sem nær einvörðungu fullum þroska á fullorð-
Læknablaðið 2003/89 237