Læknablaðið : fylgirit - 01.04.2007, Blaðsíða 28

ÁGRIP VEGGSPJALDA / VÍSINDI Á VORDÖGUM
geislaferilsgögnin hafi verið mæld rétt. Mikilvægt er að beita
ólíkum aðferðum til að fullvissa sig urn þessi gögn séu rétt. Við
Geislaeðlisfræðideildina hefur verið lögð sérstök áhersla á þetta
verkefni.
Aðferðir:Tvennt var gert. Annars vegar voru teknar sneiðmyndir
af fantómi með mismunandi þéttleika efnis, gerð geislaáætlun
fyrir það með MasterPlan kerfinu og kerfið látið reikna út
geislaskammta í ákveðnum punktum miðað við ákveðinn
geislaskammt í snúningsmiðju. Síðan var geislað með ljóseindum
á fantómið og geislaskammtar mældir með jónunarhylki á sömu
stöðum. Reiknaðar niðurstöður voru bornar saman við mældar.
Hins vegar var búið til í MasterPlan-kerfinu rétthyrnt líkan með
efnisþéttleikann 1,0 líkt og vatn, gerð geislaáætlun fyrir líkanið
og reiknaðir geislaskammtar eftir láréttum línum á mismunandi
dýpi miðað við ákveðinn geislaskammt í snúningsmiðju. Geislað
var með ljóseindum og rafeindum á vatnsker og geislaskammtar
mældir með jónunarhylkjum eftir sömu línum. Reiknaðir ferlar
og mældir voru bornir saman
Niðurstöður: f ljós kom að samræmi milli reiknaðra og mældra
geislaskammta var gott.
Alyktun: Sýnt hefur verið fram á útreiknaðir geislaskammtar
með MasterPlan-kerfinu á mismunandi stöðum á fantómi og í
vatni eru í góðu samræmi við mæld gildi.
V 46 Meðferð sýkts ósæðarskeifugarnarfistils - sjúkra-
tilfelli
Jóhann Páll Ingimarsson, Guðmundur Daníelsson
Skurðsviði Landspítala
johannpa@landspitali. is
Inngangur: Ósæðagarnafistlar er sjaldgæfir en alvarlegir
fylgikvillar aðgerða vegna ósæðagúls. Einkenni eru oft á tíðum
lítil í byrjun, oft endurteknar blæðingar frá meltingarfærum
og/eða hitavella en geta líka greinst sem lífshættuleg. Mikilvægt
er að hafa þetta í huga hjá öllum sjúklingum með blæðingu frá
meltingarvegi sem hafa sögu um aðgerðir á slagæðum í kvið.
Tíðni þeirra er talin um 1% og er nokkuð algengari þegar um
bráðaaðgerð hefur verið að ræða vegna ósæðarofs. Stærstur
hluti þeirra er talinn hafa orsakast af „lág-virulent“ bakteríum
sem colonisera graftinn og valda fistilmyndun á löngum tíma.
Mörgum skurðaðgerðum hefur verið lýst við meðhöndlun slíkra
fistla. Hafa flestar háa tíðni aðgerðatengds dauða og fylgikvillar
eftir aðgerð eru algengir. Umdeilt er hvaða meðferð beri að
veita.
Aðferðir: Lýst er tilfelli um sýktan ósæðaskeifugarnarfistil
samkvæmt upplýsingum úr sjúkraskrá og aðgerðarlýsingum.
Niðurstöður: 75 ára karlmaður, með fyrri sögu um Bilroth
I aðgerð á maga, leitar á bráðamóttöku vegna kviðverkja
og reynist vera með brátt ósæðargúlsrof í kviðarholi. Fór í
bráða aðgerð þar sem lagður var inn graftur og gekk aðgerð
vel. Gangur eftir aðgerð markverður fyrir þvagfærasýkingu
og langvinnan niðurgang. Greinist tveimur árum síðar með
blóðugan niðurgang. Illa gengur að greina blæðingarstað þrátt
fyrir endurteknar speglanir. Tölvusneiðmynd af kvið sýnir
skeifugörn lóðaða að ósæðargrafti og samgangur þar á milli.
Sjúklingur var óstöðugur í lífsmörkum, hafði blætt umtalsvert
28 Læknablaðið/fyloirit 54 2007/93
síðustu daga og þurft endurteknar blóðgjafir. Því er lagður inn
„endoluminal“ ósæðargraftur í náraþræðingu frá nýrnaslagæðum
og að hægri interna iliaca æð. Blæðingin stöðvast. Grunur um
langvarandi sýkingu í fistlinum og sjúklingur settur á ævilanga
sýklalyfjameðferð. Var almennt slappur og hafði lést mikið á
síðustu mánuðum og honunt því ekki treyst í stærri aðgerðir.
Sjö mánuðum síðar með kviðverki og stöku blóðug uppköst.
Við magaspeglun sést sár í skeifugörn og í botni sársins sést
í graftinn. Lagður axillo-bifemoral graftur og eldri graftur
í kvið fjarlægður. Frá þeim grafti ræktast E. coli með beta-
lactam ónæmi, E. sakazakii (fjölónæmur) og C. albicans. Fær
sárasýkingu og graftarkýli undir húð eftir aðgerð. Skánar af
viðeigandi sýklalyfjum. Fimm mánuðum eftir aðgerðina greinist
hann með erosion frá axillo-bifemoralgrafti út á húð, þó ekki
nein merki um sýkingu. Lagður er rectus abdominis flipi yfir
graftinn og sárinu lokað. Hefur verið einkennalaus síðan og
verið að þyngjast og líður almennt vel.
Umræður: Fylgikvillar í formi fistilmyndunar eftir aðgerð vegna
ósæðargúlsrofs eru langvarandi og þarfnast flókinna inngripa,
og umræðna er þörf um best inngrip hverju sinni.
V 47 Notkun faktors Vlla við meiriháttar blæðingar í
hjartaskurðaðgerðum - fyrsta reynsla af Landspítala
Jóhann Páll Ingiinarsson* 1. Felix Valsson2, Brynjar Viöarsson3, Bjarni
Torfason'.Tómas Guðbjartsson'
'Hjarta- og lungnaskurðdeild, 2gjörgæslu- og svæfingadeild, 3blóðmeina-
fræðideild Landspítala, læknadeild HÍ
johannpa@landspita!i. is
Inngangur: Meiriháttar blæðingar eru þekktir fylgikvillar opinna
hjartaaðgerða. Storkuhvetjandi lyf og blóðhlutar eru gefin til að
stöðva blæðingu, en dugar þó ekki alltaf og dánarhlutfall er
hátt. Recombinant factor Vlla (rjVIIa), sem ætlað er sjúklingum
með blæðingarsjúkdóma hefur verið reynt við slíkar blæðingar,
oft með góðum árangri. Lítið er skráð um virkni lyfsins við
blæðingar í hjartaaðgerðum. Markmið þessarar afturvirku
rannsóknar var að kanna árangur meðferðar með rFVIIa á
Landspítala í slíkum aðgerðum.
Efniviður og aöferðir: Frá júní 2003 til febrúar 2006 hafa 10
sjúklingar fengið rFVIIa vegna meiriháttar blæðinga tengdum
hjartaaðgerðum á Landspítala. Upplýsingum var safnað úr
sjúkraskrám og aðgerðarlýsingum.
Niðurstöður: Algengustu aðgerðirnar voru ósæðarlokuskipti
með eða án kransæðarhjáveitu. Meðalaldur sjúklinganna var 66
ár (36-82) og voru allir í NYHA-flokki III eða IV. Tímalengd
aðgerðanna var 673 mínútur (475-932). Sjúklingar fengu að
meðaltali 17 einingar af rauðkornaþykkni í aðgerð (5-61) auk
blóðs úr hjarta- og lungnavél. Hjá níu sjúklingum náðist að
stöðva. Þrír þurftu þó í enduraðgerð vegna blæðinga, þar af
einn sjúklingur í tvær. Blæðingartími (APTT og PT) styttist
rnjög við gjöf rFVIIa. Fimm sjúklingar létust. Einn lést úr
óstöðvandi blæðingu í aðgerð. Annar dó úr blóðtappa í heila
og í lungum. Aðrar orsakir voru hjartadrep, fjölkerfabilun og
blóðstorkusótt.
Ályktun: Hár aldur, alvarlegur hjartasjúkdóntur og langar