Morgunblaðið - 19.10.2017, Blaðsíða 49

Skattar hafa verið
lækkaðir undanfarin
ár undir forystu
Sjálfstæðisflokksins
og ýmis frítekjumörk
verið hækkuð. Sér-
stakur 40% tekju-
skattur sem vinstri-
stjórnin taldi tekjur á
bilinu 230-780 þúsund
krónur verðskulda
var afnuminn og
þrepin tvö sem eftir
standa bæði lækkuð. Trygging-
argjald var lækkað á síðasta kjör-
tímabili úr 7,68% í 6,85%. Þá var
efra þrep virðisaukaskatts lækkað
úr 25,5% í 24% í ársbyrjun 2015.
Sjálfri finnst mér síðan mikilvæg-
ust sú kerfisbreyting sem Sjálf-
stæðisflokkurinn náði fram með
afnámi almennra
vörugjald og tolla. Sú
breyting ein og sér
hefur leitt til lækk-
unar smásöluverðs og
aukinnar fjölbreytni í
verslun og skilað sér
beint í vasa neytenda,
eins og fram kemur í
nýrri skýrslu Hag-
fræðistofnunar Há-
skóla Íslands um
áhrif afnáms þessara
gjalda. Það var gott
að losna við tollana
og vörugjöldin.
Þrátt fyrir árangur síðustu ára
þarf að gera betur. Mikið verk er
fyrir höndum við einföldun ýmissa
gjalda, fækkun skatta og lækkun.
Við höfum ekki enn afnumið erfða-
fjárskattinn sem vinstristjórnin
hækkaði. Launþegar og fyrirtækin
þurfa nauðsynlega á því að halda
að tryggingargjaldið lækki frekar.
Á rekstrarkostnað heimilisbílsins
leggjast sex mismunandi skattar
fyrir utan virðisaukaskatt. Neyt-
endur hafa litla tilfinningu fyrir
þeim sköttum sem þar um ræðir
og stjórnsýslan varla heldur. Samt
er þessi skattheimta einn drýgsti
tekjupóstur ríkissjóðs, skilar rúm-
um 51 milljarði á ári og er um leið
stór hluti af rekstrarkostnaði
heimilanna. Þessa skattheimtu
þarf að minnka og einfalda.
Vinstriflokkarnir allir, hvaða
nöfnum sem þeir kunna að nefnast
þessi dægrin, boða stórfelld ríkis-
útgöld á næsta kjörtímabili. Ég
held að þeim sé full alvara. Ekki
vilja þeir þó gangast við því að
ætla að hækka skatta á almenning
til þess að fjármagna þessi auknu
útgjöld. Frambjóðendur vinstri-
flokkanna tala í fullri einlægni um
að fjármagnið finnist með því að
hræra einhvern veginn í skatta-
súpunni, „hliðra til sköttunum“
eins og þeir orða það og nefna há-
tekjuskatta og sjávarútveg til sög-
unnar, rétt eins og fólk með góðar
tekjur eða fólk sem starfar í sjáv-
arútvegi tilheyri ekki almenningi.
Vandinn sem vinstrimenn standa
þá frammi fyrir er að hvergi á
Norðurlöndunum er jöfnuður
tekna og eigna meiri en hér á
landi. Enn hærri skattur en þau
46% sem þegar eru heimt af háum
tekjum mun því skila litlum
tekjum í ríkissjóð og svo sann-
arlega ekki svo nokkru nemi upp í
útgjaldaáform vinstrimanna. Það
er því ekkert sem bendir til ann-
ars en að ný vinstristjórn muni
fara í sama farið og sú síðasta sem
við kynntumst með skattahækk-
unum vítt og breitt.
Sjálfstæðisflokkurinn er og
verður eini stjórnmálaflokkurinn
sem telur mikilvægt að halda
sköttum lágum, skattkerfinu ein-
földu og gagnsæju og að jafnfræði
sé meðal skattgreiðenda. Sjálf-
stæðisflokkurinn ætlar að halda
áfram að lækka skatta.
Skattar eru enn of háir
Eftir Sigríði Ást-
hildi Andersen » Sjálfstæðisflokkur-
inn er og verður eini
stjórnmálaflokkurinn
sem telur mikilvægt að
halda sköttum lágum
og skattkerfinu einföldu
og gagnsæju.
Sigríður Ásthildur
Andersen
Höfundur er dómsmálaráðherra og
leiðir lista Sjálfstæðisflokksins í
Reykjavíkurkjördæmi suður.
49
MORGUNBLAÐIÐ FIMMTUDAGUR 19. OKTÓBER 2017
Enn einn snúningur
gegn þjónustu sér-
fræðilækna í heilbrigð-
iskerfinu er nú tekinn.
Hafa margir lagst á
sveifina og fundið þess-
ari þjónustu í einka-
rekstri allt til foráttu.
Hafa þar lýst skoð-
unum sínum m.a. þing-
menn, ráðherrar og
sérfræðingar í heil-
brigðismálum svo nokkrir séu nefnd-
ir og hafa hamast gegn einkarekstri
og vilja, að því er virðist, leggja hann
niður eða flytja þessa starfsemi ann-
að. Í því sambandi hefur verið nefnt
að betra og hagkvæmara væri að
færa starfsemina inn á sjúkrahúsin
og auka göngudeildarstarfsemi og
aðgerðir þar. Hefur landlæknir lýst
yfir þeirri skoðun sinni að slíkt fyrir-
komulag væri hagkvæmara og betra
en það sem hefur verið unnið eftir
undanfarna áratugi. Hefur því verið
haldið fram að misnotkun hafi átt sér
stað og ástæðulausar og of margar
aðgerðir verið framkvæmdar á
starfsstöðvum sérfræðinga utan
sjúkrahúsa. Hafa þar einkum verið
nefndir bæklunarlæknar og háls-,
nef- og eyrnalæknar. Á fundi undir-
ritaðs og landlæknis í vor lýsti land-
læknir því yfir að liðspeglanir á
hnjám sjúklinga eftir miðjan aldur
væru fleiri hér á landi en t.d. í Sví-
þjóð. Við þennan samanburð var ekki
tekið tillit til þess að tíðni slitgigtar,
biðlistastaða og fleiri þættir eru aðrir
hér á landi en í Svíþjóð. Þetta gerir
því allan slíkan samanburð marklít-
inn.
Hnéspeglanir of margar?
Í könnun Embættis Landlæknis
2017, „Tíðni aðgerða í einkarekinni
þjónustu 2007-2016“, sem kom út í
september 2017, er m.a. fjallað um
speglanir á hnélið og segir í skýrsl-
unni að sterkar vísbendingar séu í þá
átt að liðspeglun á hné sé ofnotuð á
Íslandi og ekki sé fylgt gagnreyndri
læknisfræði hjá einstaklingum 50 ára
og eldri. Vitnað er í læknisfræðilegar
vísindagreinar í þessu sambandi og
dreifibréf landlæknis nr. 7/2009 þar
sem bent var á mikilvægi þess að
ástunda gagnreynd vinnubrögð.
Þessi ábending Landlæknis var
ekki nýjar fréttir fyrir bæklunar-
lækna. Þegar árið 2002 hafði birst
grein í hinu þekkta blaði New Eng-
land Journal of Medicine þar sem
umfjöllunarefni var hið sama. Var þá
nokkru síðar vakin athygli allra fé-
laga í Íslenska bæklunarlækna-
félaginu á þessari grein af formanni
félagsins.
Íslenskir bæklunarlæknar hafa því
verið og eru vel meðvitaðir um tak-
markaðan árangur þegar liðspeglun
er gerð eingöngu vegna slitgigtar í
hné.
ESSKA eru samtök
hnéskurðlækna í Evr-
ópu. Eftir yfirferð og
skoðun vísindagreina
um greiningu/meðferð/
hnéspeglanir vegna lið-
þófaskemmda slits gaf
ESSKA út leiðbein-
ingar um ábendingar
fyrir hnéspeglun. Í
þeim leiðbeiningum
kemur hvergi fram að
aldurstakmark sé við
aldur hærri en 50 ár.
Ábending fyrir hné-
speglun er byggð á því hve lengi
verkir hafa varað og önnur meðferð
hafi ekki skilað árangri
Landlæknir hefur samkvæmt lög-
um m.a. það hlutverk að vera ráðgef-
andi fyrir stjórnvöld í heilbrigðis-
málum. Hann tekur hins vegar ekki
ákvarðanir um stefnumótun. Það hef-
ur komið skýrt fram í málflutningi
hans að hann telur að breyta þurfi
núverandi fyrirkomulagi sérfræði-
þjónustu og flytja inn á sjúkrahúsin.
Virðist það vera markmið hans að
svo verði og verður ekki annað séð
en hann telji sig vera þann sem tekur
ákvörðun um slíka stefnubreytingu.
Sérfræðingar utan sjúkrahúsa
Löng hefð er fyrir starfsemi sér-
fræðilækna utan sjúkrahúsa. Þrjár
meginstoðir heilbrigðiskerfisins hafa
verið sjúkrahús, heilsugæsla og svo
starfsemi sérfræðilækna utan sjúkra-
húsa. Þetta fyrirkomulag hefur við-
gengist í marga áratugi og gefist
mjög vel. Með bættri tækni og fram-
förum í læknisfræði hafa gefist
möguleikar á að gera fleiri og flókn-
ari aðgerðir utan sjúkrahúsa án inn-
lagnar á sjúkrahús með styttri legu-
tíma. Hefur það létt á
sjúkrahúsunum, sem glíma við langa
biðlista og eiga fullt í fangi með að
sinna hlutverki sínu eins og lög mæla
fyrir um. Þessi framþróun og fram-
farir hafa ráðið miklu um það að
starfsemi sérfræðilækna utan sjúkra-
húsa hefur farið vaxandi,enda hefur
sýnt sig að þetta fyrirkomulag er
hagkvæmt og kostnaður fyrir hverja
komu til sérfræðings lægri en á
sjúkrahúsunum. Fjöldi aðgerða á
stöðvum sérfræðinga er nú um
18.000 á ári og komur sjúklinga um
38.000 á ári.1
Allar bæklunarskurðaðgerðir voru
fyrir nokkrum áratugum gerðar á
sjúkrahúsum, þ.e. í Reykjavík á
Sjúkrahúsi Reykjavíkur og Landspít-
alanum. Fjölgun stærri aðgerða, s.s.
liðskipta, hryggaðgerða og fleiri
stærri aðgerða, leiddi til þess að ekki
varð „pláss“ fyrir minni aðgerðir á
bæklunardeildum eða skurðstofum.
Reynt var að leysa þetta með því að
nota skurðstofur á Landakoti, sem
voru eftir sameiningu Borgarspítala
og Landakotsspítala nýttar fyrir
minni bæklunaraðgerðir sem ferli-
verk. Fljótlega kom þó að því að
Landakot var tekið undir starfsemi
öldrunardeilda og skurðstofu-
starfsemi þar lögð niður. Sjúkrahús
Reykjavíkur hafði enga lausn á þeim
vanda sem skapaðist við þessar
breytingar. Sjúklingar héldu áfram
að leita til bæklunarlækna til að fá
úrlausn vegna vandamála sinna, en
engin aðstaða var til aðgerða. Engin
lausn var í sjónmáli af hálfu sjúkra-
hússins. Það varð því úr að bækl-
unarlæknar opnuðu Læknastöðina í
Álftamýri til að geta sinnt þeim sjúk-
lingum sem leituðu til þeirra. Fleiri
starfsstöðvar bæklunarlækna voru
einnig opnaðar í sama tilgangi.
Biðlistar, hvað er
ásættanleg bið?
Eins og fram kemur á heimasíðu
Sjúkratrygginga Íslands er bið eftir
læknisþjónustu og ýmsum bækl-
unarskurðaðgerðum á sjúkrahúsum
Íslandi mjög löng. Ræður þar mestu
að of fáar aðgerðir eru gerðar miðað
við þörf og virðist sem innskráning-
um hafi fjölgað. Samkvæmt könn-
unum Embættis landlæknis bíða
meira en 80% sjúklinga lengur en tvö
ár eftir mjaðmaskiptum eða hnjá-
skiptum. Upplýsingar um biðlista-
stöðu liggja ekki á lausu og hafa aðr-
ar tölur heyrst. Erlendis hafa gilt
þau viðmið að meira en 80% sjúk-
linga skuli komast í þessar aðgerðir
innan þriggja mánaða. Því fer fjarri
að þau viðmið gildi hér á landi.
Landlæknisembættið hefur ákveð-
ið viðmiðunarmörk um það sem talist
Eftir Ragnar
Jónsson
» Greint er frá einka-
rekstri á stofum
bæklunarskurðlækna
og breytingum undan-
farin ár. Fullyrðingum
landlæknis um oflækn-
ingar og meinta snið-
göngu bæklunarskurð-
lækna við gagnreyndri
læknisfræði svarað.
Ragnar Jónsson
Höfundur er formaður Íslenska bækl-
unarlæknafélagsins og varaforseti
Norrænu bæklunarlæknasamtakanna.
Oflækningar – landlæknir á villigötum?
getur ásættanleg bið eftir heilbrigð-
isþjónustu. Samkvæmt upplýsingum
á heimasíðu Sjúkratrygginga Íslands
eru þau eftirfarandi:
1. Samband við heilsugæslustöð sam-
dægurs.
2. Viðtal við heilsugæslulækni innan
fimm daga.
3. Skoðun hjá sérfræðingi innan 30
daga.
4. Aðgerð/meðferð hjá sérfræðingi
innan 90 daga frá greiningu.
Biðtími eftir m.a. liðskiptaaðgerð-
um er miðað við þetta óviðunandi.
Biðtími eftir slíkum aðgerðum er
m.a. annars staðar á Norðurlönd-
unum mun styttri en hér á landi.
Aðrar lausnir
Fyrir allmörgum árum voru bið-
listar orðnir mjög langir á Norð-
urlöndum og var gripið til þeirra
ráða að gera aðgerðir utan sjúkra-
húsa og á einkareknum sjúkra-
húsum. Voru m.a. í Svíþjóð gerðir
samningar við slík fyrirtæki/
sjúkrahús sem gátu annað þörfinni
og stytt biðina. Reyndist þetta vera
hagkvæm lausn. Í ljósi góðrar
reynslu vekur það því furðu hve hart
er barist gegn sambærilegum lausn-
um hér á landi, s.s. Klíníkinni Ár-
múla. Samkvæmt EES-reglum eiga
sjúklingar sem fara í mjaðmaskipta-
eða hnéskiptaaðgerð og þurfa að bíða
í óviðunandi tíma hér á landi að fá
endurgreiddan kostnaðinn sé aðgerð-
in gerð erlendis. Sjúkratryggingar
Íslands hafa hins vegar ekki fengið
leyfi til þess að gera samning um að-
gerðir við Klíníkina Ármúla og virð-
ast þar ráða ferðinni úrelt pólitísk
viðhorf gegn einkarekstri í heilbrigð-
iskerfinu. Hefur sú hjákátlega staða
komið upp að sjúklingar sem þurfa á
slíkri aðgerð að halda og hafa gefist
upp á bið á biðlista sjúkrahúsanna
hérlendis hafa farið utan á einkarek-
ið sjúkrahús í liðskiptaaðgerðir. Hafa
þær jafnvel verið framkvæmdar af
læknum sem annars myndu gera
þær hér á landi væri samningur fyrir
hendi.
Undirritaður telur að slík starf-
semi (t.d. eins og Klíníkin Ármúla)
myndi á engan hátt skerða né draga
fé úr sjóðum LSH. Þvert á móti
myndi minnka álag á bæklunar-
skurðdeild LSH, sem nú annar alls
ekki því aðstreymi sjúklinga sem
þarfnast liðskiptaaðgerða. Aukin
hagkvæmni með því að gera slíkar
aðgerðir utan sjúkrahúsa myndi hafa
jákvæð áhrif á starfsemi bæklunar-
skurðdeildar LSH.
Útgjöld vegna sérfræðiþjónustu
Því hefur verið haldið fram að
hækkun útgjalda til sérfræðiþjónustu
utan sjúkrahúsa sé mikil, eða um
40%. Það hefur ekki verið nákvæm-
lega tilgreint hvaða tímabil átt er við
eða við hvaða tölur er miðað við út-
reikning þeirrar hækkunar. Sam-
kvæmt upplýsingum á heimasíðu SÍ
er útgjaldaliðurinn sérfræðilæknis-
hjálp árið 2014 sögð vera 7.342 (í
milljónum króna) en árið 2016, 9.067
(í milljónum króna). Hér er um að
ræða 23,4% hækkun. Í sömu upplýs-
ingum má greina að hækkun út-
gjalda fyrir sjúkraþjálfun/physical
therapy er 33% og hækkun greiðslna
vegna talþjálfunar/speech therapy er
á sama tímabili um 70%. Þeir sem
halda því fram að um sé að ræða
óeðlilega hækkun á greiðslum til sér-
fræðiþjónustu lækna utan sjúkra-
húsa telja e.t.v. að þessi hækkun sé
einnig mjög óeðlileg eða hvað? Þessir
gjaldaliðir endurspegla breytt um-
hverfi heilbrigðisþjónustu utan
sjúkrahúsa. Aðgerðum hefur fjölgað.
Fleiri tegundir aðgerða eru fram-
kvæmdar utan sjúkrahúsa en áður
var og göngudeildarstarfsemi utan
sjúkrahúsa hefur aukist.
Ógn við öryggi sjúklinga?
Í ljósi ofanritaðs vekur það óneit-
anlega furðu lækna sem starfa utan
sjúkrahúsa sem sérfræðingar að því
sé haldið fram af landlækni (sbr.
Fréttablaðið 9.5. 2017) að þróun ís-
lensks heilbrigðiskerfis síðustu árin
ógni öryggi sjúklinga og skapi stór-
aukin einkastofustarfsemi sérfræði-
lækna þá ógn. Í viðtali þessu við
landlækni virðist hann lýsa ástandinu
sem slíku að sérfræðingar yfirgefi
sjúklinga sína í neyð á sjúkrahúsum
til að starfa utan sjúkrahúsanna. Það
er einkennilegt að slíkri aðdróttun sé
kastað fram á síðum dagblaða. Full-
yrðing sem þessi gerir ekki annað en
opinbera persónulegar skoðanir
landlæknis á fyrirkomulagi heilbrigð-
isþjónustu í landinu. Verður ekki séð
að þessi ásökun eigi við nein rök að
styðjast. Virðist mörgum læknum,
m.a. undirrituðum, landlæknir kom-
inn á hálan stíg pólitískrar umræðu
þar sem meira ber á pólitískri orð-
ræðu en faglegri umræðu um heil-
brigðismálin.
1 Árið 2015 voru komur 36.823 skv. upplýs-
ingum frá SÍ.
Morgunblaðið/Golli
Aðstaða Víða á Norðurlöndum hafa verið gerðir samningar við einkaaðila
utan sjúkrahúsa sem gátu annað þörfinni og stytt biðlista eftir aðgerðum.