Morgunblaðið - 06.12.2003, Blaðsíða 57

SKOÐUN
MORGUNBLAÐIÐ LAUGARDAGUR 6. DESEMBER 2003 57
FORVARNIR beinast að því að
koma í veg fyrir sjúkdóma og þján-
ingar. Þær eru því göfugt og óumdeil-
anlegt markmið. Við
höfum náð langt á
ýmsum sviðum, svo
sem með bólusetn-
ingum gegn ýmsum
smitsjúkdómum og í
baráttunni gegn
reykingum. Á öðrum
sviðum erum við skemmra á veg
komin. Flestar áætlanir um forvarnir
eru þess eðlis að þær krefjast bæði
faglegrar og almennrar umræðu um
gagnreynd rök, siðfræðileg gildi og
forgangsröðun með tilliti til fjár-
mögnunar. Áætlanir um kerf-
isbundna leit að krabbameini í ristli
og endaþarmi (hér eftir nefnt einu
nafni: ristilkrabbamein) eru þar á
meðal og þarfnast frekari yfirveg-
unar áður en ákvarðanir eru teknar.
Forgangsröðun
Kerfisbundin kembileit að rist-
ilkrabbameini hefur nú verið til at-
hugunar hjá faghópum víða um heim.
Því fer fjarri að þar ríki einhugur um
málið varðandi þá einstaklinga sem
eru ekki með þekkta áhættusögu og
án allra einkenna. Sænsk heilbrigð-
isyfirvöld hafa nýlega tekið þá af-
stöðu að bíða og sjá til með slíka
kembileit á landsvísu og að hún verði
eingöngu í vísindaskyni fyrst um
sinn. Hinar Norðurlandaþjóðirnar
eru að skoða málin.
Í Cochrane-gagnabankanum, sem
er meðal virtustu vísindagagna-
grunna í heiminum, er m.a. rætt um
áhættuna af þessari heilsufarsaðgerð
svo sem fylgikvilla ristilspeglunar,
truflun á lífsmáta, streitu og óþæg-
indi í tengslum við prófin og frekari
greiningarannsóknir, sem og kvíða
sem orsakast af fölskum jákvæðum
prófniðurstöðum. Cochrane-hópurinn
telur að enda þótt margt bendi til
þess að ávinningurinn sé meiri en
skaðinn skorti enn upplýsingar áður
en hægt er að mæla með almennri
kembileit.
Kembileitinni fylgir því fjöldi sið-
fræðilegra vandamála sem ekki sér
fyrir endann á. Enn fremur er líklegt
að umfangsmikill stofn- og rekstr-
arkostnaður skapi ójafnvægi í heil-
brigðiskerfinu. Umfangsmikið for-
varnarverkefni sem þetta krefst
fjölda nýrra stöðugilda og getur
dregið til sín heilbrigðisstarfsfólk úr
öðrum greinum með ófyrirsjáan-
legum afleiðingum.
Félag íslenskra heimilislækna
benti einnig fyrir ári á að ekki lægi
fyrir faglegt mat á forgangsröðun á
þessu verkefni borið saman við mörg
önnur sem tíunduð hafa verið í
ramma heilbrigðisáætlunar til ársins
2010.
Þjóðarsálin
Kembileit hjá einkennalausum ein-
staklingum fer fram með þeim hætti
að fólk setur hægðaprufu á þar til
gert spjald sem síðan er komið í rann-
sókn með tilliti til blóðs í hægðunum.
Rannsóknaraðferðin er léleg þar eð
aðeins um 5% þeirra sem mælast já-
kvæðir, það er með blóð í hægðum
samkvæmt þessari aðferð, eru í raun
með ristilkrabbamein. Ef blóð grein-
ist í hægðaprufunni þarf oftast rist-
ilspeglun til frekari greiningar.
Það er yfirleitt litlum vandkvæðum
bundið að fá fólk í rannsókn ef það er
veikt, hefur einhver einkenni, eða
með ættarsögu um sjúkdóminn. Öðru
máli gegnir um einkennalausa.
Læknar hafa í mörg ár vitað um kosti
og takmörk kembileitar fyrir rist-
ilkrabba hjá einkennalausum ein-
staklingum. Ef þeir hafa sannfærst
um ágæti hennar hafa þeir vænt-
anlega sýnt fordæmi í þessu máli og
skilað sjálfir inn hægðaprufum reglu-
lega. Mér er spurn hversu margir
læknar eldri en 50 ára og án allra ein-
kenna hafi gert slíkt.
Ráðamenn hafa oft látið mynda sig
við ýmis tækifæri þegar nýtt átak fer
af stað. Ég sé fyrir mér mynd af
helstu forystumönnum þjóðarinnar
vera að skila hægðaprufum. Ég er
ekki að nefna þetta til að gera lítið úr
málinu, heldur aðeins til að fá fólk til
að líta í eigin barm og meta hversu
mikinn sannfæringarkraft þurfi til til
þess að átakið heppnist.
Á árunum 1986–87 var gerð for-
könnun þar sem 6.000 Íslendingum
var boðin þátttaka í kembileit af
þessu tagi. Aðeins 40% skiluðu hæg-
ðaprufum. Þetta bendir til þess að
margir muni sýna málinu áhuga og
skilning í upphafi en að veruleg
tregða verði á hægðaskilum (hægða-
tregða) meðal þjóðarinnar þegar á
reynir.
Hagsmunaárekstrar
Kerfisbundin kembileit að rist-
ilkrabbameini leiðir til a.m.k. tvöföld-
unar á ristilspeglunum miðað við nú-
verandi fjölda. Fjölgun ristilspeglana
er að sjálfsögðu hagsmunamál fyrir
þá lækna sem sinna slíkum spegl-
unum á stofu úti í bæ. Það gefur því
augaleið að þeir sem hafa fjárhags-
legan ávinning af því að koma á nýj-
um verkefnum í forvarnaskyni eru
vanhæfir sem aðalráðgjafar fyrir rík-
isstjórn.
Kerfisbundin kembileit að rist-
ilkrabbameini krefst fjölgunar á
stöðugildum lækna. Nú þegar er
fjöldi meltingarsérfræðinga á hvern
íbúa margfalt hærri hér á landi en á
hinum Norðurlöndunum. Það að
fjölga þeim hlutfallslega enn frekar
samræmist varla heildrænni heil-
brigðisstefnu og hlýtur þess vegna að
vera umhugsunarefni.
Hlutlaus fræðsla
Flestir hljóta að vera sammála um
að fræðsla og þekking um allar mögu-
legar hliðar málsins ættu að vera til
góðs. Þá skiptir máli hvernig tölur
eru fram settar og túlkaðar. Þeir sem
hafa hagsmuna að gæta kynna nið-
urstöður gjarnan í formi hlufallslegs
ávinnings (relative risk reduction), en
segja sjaldnar frá raunverulegum
ávinningi (absolute risk reduction).
Ástæðan er meðal annars sú að kynn-
ing á heildarmyndinni breytir áhrifa-
mætti talna. Í Morgunblaðinu, laug-
ardaginn 22. nóvember sl., ritar
Ásgeir Theodórs grein um árangur
kerfisbundinnar leitar að rist-
ilkrabbameini og hvetur til þess að
slík leit verði tekin upp hér á landi.
Hann hefur gefið í skyn að ég hafi áð-
ur aðeins fjallað um neikvæðar hliðar
kembileitar og jafnvel farið rangt
með staðreyndir.
Sé spjótum Ásgeirs beint að mér
vil ég ítreka að allar þær tölur sem ég
hef verið að kynna um þessi mál eru
margsinnis yfirfarnar af faghópum
innanlands sem utan. Ég hef lagt
áherslu á að menn sjái allar hliðar
málsins (bæði jákvæðar og neikvæð-
ar), einkum með kynningu á rauntöl-
um. Tökum sem dæmi rannsókn
Kronborg og félaga frá Funen í Dan-
mörku (Lancet 1996), en sú rannsókn
gegnir lykilhlutverki í túlkun á ár-
angri kerfisbundinnar kembileitar að
ristilkrabbameini. Þátttakendur voru
á aldrinum 45 til 75 ára. Í kembileit-
arhópnum voru 30.967 manns og
30.966 í viðmiðunarhópi. Allir í
kembileitarhóp áttu að skila hægðap-
rufum annað hvert ár óháð einkenn-
um en hinn hópurinn fékk venjulega
heilbrigðisþjónustu. Hópunum var
fylgt eftir í 10 ár. Að þeim tíma liðn-
um höfðu 205 dáið af umræddu
krabbameini eða fylgikvillum í
kembileitarhópnum, en 249 í viðmið-
inu. Hlutfallslegur ávinningur af
kembileit var því 18% lækkun á dán-
artíðni í hópnum sem tók þátt í reglu-
bundinni kembileit (mynd 1).
Það má einnig sýna þennan árang-
ur í raunverulegum ávinningi sbr.
mynd 2 og enn fremur sem hlutfall af
heildardánartíðni á þessum tíu árum í
báðum hópunum, mynd 3. Þessar
myndir sýna öðruvísi raunveruleika,
en allar þessar tölur eru þó bara mis-
munandi aðferðir til þess að sýna
sömu niðurstöðurnar. Þær sýna okk-
ur vissulega að það er mjög lítill
ávinningur að kembileitinni, eða
auknar lífslíkur sem nema 0,14% á 10
ára tímabili, og kembileit skilar ekki
tölfræðilegum árangri í fækkun um
eitt dauðsfall fyrr en við höfum skoð-
að um 704 manns á ári í 10 ár (95% ör-
yggismörk 362 – 13.086), eða 7.040
manns til að bjarga einum á ári.
Myndirnar sýna einnig að dánartíðni
af völdum krabbameins í ristli var að-
eins örlítið brot af heildardánartíðn-
inni í Funen-rannsókninni. Einnig er
athyglisvert að þeir deyja líka af rist-
ilkrabba sem taka reglulega þátt í
kembileit. Þátttakan sem slík er því
ekki nein líftrygging.
Ásgeir Theodórs vitnar í fyrr-
nefndri grein í þrjár helstu rannsókn-
irnar sem gerðar hafa verið á þessu
sviði, þar á meðal ofannefnda Funen-
rannsókn. Hann segir að þær hafi
sýnt að það þurfti að leita hjá 360, 470
eða 747 einstaklingum til að koma í
veg fyrir eitt dauðsfall af völdum rist-
ilkrabbameins. Þessar tölur Ásgeirs
eru meiningarlausar án heildarsýnar.
Það þarf að taka fram hve lengi hver
rannsókn stóð yfir. Til þess að geta
borið þær saman verður t.d. að skoða
þær fyrir eitt ár eins og ég hef gert.
Menn deila að vísu um það hvort
kembileit í Funen-rannsókninni telji
tíu ár eða fimm, þar eð eftirlitið var
gert annað hvert ár.
Af hverju eru menn hræddir við að
sýna allar hliðar málsins? Fólk á rétt
á heildarsýn. Það hlýtur að vera fær-
ara um að taka ákvarðanir um eigin
þátttöku í forvörnum ef öll spil eru
lögð á borðið!
Ristilkrabbamein – forvarnir
og heildarsýn
Eftir Jóhann Ág. Sigurðsson
Höfundur er prófessor í
heimilislæknisfræði við
Háskóla Íslands.






 
  

  

  !
"#


$
%    & 
   

  '(
)

  




' 


*
+&

    ,

-   
- 
'    '('
)
 
+&. ,

 
& 
 0')
' 
 0')' 


  1

,
-   23  
/
- *'450(
 6 *'4557
8 & 

    9 !
!9 +


6


'($

('' 44($' 0'''
5'''
:'''
)'''
*'''
$'''

'''
'
44(*)
UMRÆÐAN
Í TILEFNI af skrifum Bjarna
Guðmundssonar framkvæmda-
stjóra RÚV, Sjónvarps, í Mbl. 3.
desember um text-
un, þar sem hann
gerði athugasemdir
við þann fjölda
þátta á viku sem
ég tilgreindi sem
textaðan.
Þessir tveir um-
ræddu þættir sem vísað er til í
greinargerð eru teknir út úr aust-
urrískri könnun sem Lands-
samtök heyrnarlausra í Austuríki
gerðu til að sjá hvernig text-
unarmálum væri komið í 16 lönd-
um Evrópu. Könnunin var útgefin
19. maí 2003, og var gerð fyrstu
vikuna í apríl 2003. Ég verð að
leyfa mér svolítið að efast um
uppgefinn mínútufjölda sem
Bjarni nefnir í greininni. Það sem
skiptir meginmáli er að í grein-
argerðinni er átt við innlent sjón-
varpsefni, þ.e. sjónvarpsefni þar
sem íslenska er töluð, því það efni
á að texta.
Í svari Bjarna segir hann að
kapp sé lagt á að texta innlent
sjónvarpsefni sem fyrirfram er
unnið og er það vel. Ég fagna
hverju skrefi sem RÚV tekur í
textun, mér er hinsvegar spurn af
hverju eftirfarandi þættir sem
gerðir eru með fyrirvara séu ekki
textaðir og vil ég í því tilefni
nefna þætti eins og: Laugardags-
kvöld með Gísla Marteini, Vísindi
fyrir alla, Í brennidepli, end-
ursýnt Kastljós og Kastljós sem
tekin eru upp með fyrirvara,
Mósaík, Morgunstundin okkar,
Stundin okkar, Pressukvöld (ef
endursýnt), Nýjasta tækni og vís-
indi, Handboltakvöld og Helg-
arsportið, Heima er best og Mink-
ur í íslenskri náttúru sem verður
sýndur núna 4. desember. Mér er
líka spurn af hverju fréttirnar
sjálfar séu ekki sendar textaðar út
þar sem lesefni þeirra er í flest-
öllum tilfellum unnið fyrirfram.
Ennfremur vil ég taka það fram
að ég fagna því að tækjakostur
textunar verður endurnýjaður eft-
ir áramót. Ég fagna því jafnvel
þótt mér sé spurn hvar fé fékkst
til þeirra framkvæmda því
menntamálaráðherra sjálfur hefur
í svari sínu til mín um textun sagt
að ekki sé gert ráð fyrir neinu fé
til textunar árið 2004 í fjárlögum.
En ef þetta mál er hins vegar orð-
ið svo mjög sjálfsagt í rekstri
RÚV er það vel.
Framkvæmdarstjóri RÚV ætti
að fagna frumvarpi um textun,
fremur en að hallmæla því. Frum-
varpið er gert með það í huga að
styrkja fjárhagsstoðir sjónvarps-
stöðva til kaupa á tækjabúnaði
sem gerir stöðvunum kleift að
senda efni út textað, sem og texta-
setja innlent sjónvarpsefni og þar
með gera innlenda sjónvarps-
þáttagerð, sem og auglýsingar,
fræðslumyndir hvers konar og ís-
lenskar kvikmyndir aðgengilegar
öllum landsmönnum.
Svar við athugasemd fram-
kvæmdastjóra Sjónvarps
Eftir Sigurlín Margréti Sigurðardóttur
Höfundur er varaþingmaður
Frjálslynda flokksins.
Í UPPHAFI næsta árs verður Hringurinn, kvenfélag, 100 ára. Hring-
skonur hafa af óbilandi dugnaði og bjartsýni unnið að góðgerðarmálum
á Íslandi. Í upphafi starfseminnar styrktu Hringskonur fátækar sæng-
urkonur með fatnaði og mjólk.
Hringurinn reisti og rak Kópavogshælið til endurhæfingar fyrir
berklasjúka. Kostnaðurinn var greiddur með rekstri kúabús. Seinna
gáfu Hringskonur ríkinu Kópavogshælið. Sögu þessa má lesa í nýút-
kominni bók um Hringinn, kvenfélag.
Undanfarna áratugi hafa Hringskonur stutt Barnaspítala Hringsins
af miklum metnaði. Á árinu sem er að líða náðist sá langþráði draumur
að taka í notkun nýjan, vel útbúinn spítala fyrir veik börn á Íslandi.
Stuðningur Hringskvenna við bygginguna er ómetanlegur.
Barnaspítalinn og Hringskonur
Nýr Barnaspítali Hringsins er nú loksins tekinn til starfa. Sem fyrr ber
hann nafn Hringskvenna í þakklætis- og virðingarskyni við starf
þeirra. Fjölmargir aðilar, félagasamtök, fyrirtæki og einstaklingar
hafa stutt Barnaspítala Hringsins með ráðum og dáð. Í forystu þessa
hóps hefur Hringurinn, kvenfélag farið um áratuga skeið. Hringskonur
hafa veitt verulegar fjárhæðir til byggingarframkvæmda spítalans á
undanförnum árum. Auk þessa hafa stórkostlegar tækjagjafir Hrings-
kvenna gert okkur kleift að búa spítalann vel að tækjum og öðrum bún-
aði. Hringskonur hafa lyft Grettistaki í málefnum veikra barna á Ís-
landi.
Kaffisala Hringsins
Sunnudaginn 7. desember er Jólakaffi Hringsins. Hefst kaffisalan kl.
13.30 á Broadway-Hótel Íslandi. Landsmönnum gefst þar tækifæri til
að styðja Kvenfélagið Hringinn til góðra verka, njóta um leið frábærra
veitinga, taka þátt í happdrætti, kaupa jólakort og fleira.
Hringurinn, kvenfélag, hefur af framsýni og bjartsýni stuðlað að
bættum hag veikra barna á Íslandi. Þær eiga heiður skilinn og þökk
fyrir mikið starf. Það er von mín, að landsmenn flykkist í Hringskaffið
og sýni Hringskonum stuðning í verki og njóti veitinganna!
Jólakaffi Hringsins
Eftir Ásgeir Haraldsson
Höfundur er prófessor, dr. med., sviðsstjóri lækninga barnasviðs,
Barnaspítala Hringsins.
Morgunblaðið/Kristinn