Læknablaðið - 15.05.2004, Side 11

RITST JÚRIUARGREINAR
Lyfjaverð og lyfjasamanburður
„In religion and politics people’s beliefs and con-
victions are in almost every case gotten at second-
hand, and without examination."
Mark Twain
Lyfjamáladeild heilbrigðisráðuneytisins hefur boðað
aðgerðir til að lækkunar á lyfjakostnaði. Aðgerðirnar
byggjast meðal annars á því að beitt er sömu niður-
greiðslu fyrir sambærileg lyf (analog lyf). Trygginga-
stofnun ríkisins mun miða greiðsluþátttöku sína við
lægsta smásöluverð í hverjum viðmiðunarflokki sam-
bærilegra lyfja. Munu þessar reglur gilda um magalyf,
geðdeyfðarlyf af SSRI-ílokki og blóðfitulækkandi lyf
af statíngerð. Til að reglur sem þessar geti komið að
gagni fyrir samfélagið og sjúklinga þurfa þær að
styðjast við réttar grunnforsendur. Þessar forsendur
eru faglegs eðlis. Það er flókið mál að bera saman
mismunandi lyf í sama lyfjaflokki enda liggja mis-
miklar rannsóknir að baki hverju lyfi.
Ábyrgð lækna sem sinna sjúklingum er mikil. I
ábyrgðinni felst sú höfuðskylda læknis að veita sjúk-
lingum bestu meðferð sem möguleg er á hverjum
tíma. Því ber læknum að stunda stöðuga þekkingar-
leit og vaka yfir framförum í sínu fagi. Ábyrgð lækna
lýtur þó ekki eingöngu að sjúklingum. Læknar bera
ábyrgð gagnvart samfélaginu, ekki síst skattgreið-
endum og ríkisvaldinu sem greiðir stærsta hluta þjón-
ustunnar. Læknar þurfa að hafa ríka kostnaðarmeð-
vitund. Læknum ber að taka virkan þátt í öllum að-
gerðum er beinast að því að draga úr kostnaði í heil-
brigðiskerfinu. Læknar verða að leggja sitt af mörk-
um til að draga úr lyfjakostnaði þjóðarinnar. Ef til eru
tveir jafngóðir meðferðarmöguleikar sjúklingi til handa
ber að velja þann sem er ódýrari.
Á síðustu árum hafa alþjóðlegar klínískar rann-
sóknir leitt til mikilla framfara á sviði hjartalækninga.
Þessar rannsóknir hafa aukið skilning á áhrifum lyfja-
meðferðar á framgang hinna ýmsu hjartasjúkdóma
svo og á lífshorfur sjúklinga. Rannsóknimar hafa kennt
okkur hvaða lyf bæta horfur sjúklinga með háþrýst-
ing, kransæðasjúkdóm og hjartabilun svo eitthvað sé
nefnt. Bandarísku hjartalæknasamtökin og þau evr-
ópsku hafa samið klínískar leiðbeiningar til lækna
um meðferð hinna ýmsu sjúkdóma. Þessar leiðbein-
ingar byggja að mestu leyti á niðurstöðum áður-
nefndra klínískra rannsókna. Landlæknisembættið
hefur staðið að gerð klínískra leiðbeininga fýrir lækna
hér á landi.
Meðal þess sem sýnt hefur verið fram á í klínísk-
um rannsóknum eru jákvæð áhrif nokkurra blóðfitu-
lækkandi lyfja af statíngerð hjá sjúklingum með
kransæðasjúkdóm. Gjöf þessara tilteknu lyfja dregur
úr hættu á kransæðastíflu og fækkar dauðsföllum bor-
ið saman við lyfleysu. Ekki hefur verið sannað að öll
statín sem á markaði eru hérlendis hafi þessi mikil-
vægu klínísku áhrif. Læknum sem stunda gagnreynda
læknisfræði (evidence based medicine), með hags-
muni sjúklinga sinna að leiðarljósi, ber að gefa sjúk-
lingum með kransæðasjúkdóm statínlyf sem sýnt hef-
ur verið fram á að bæti lífshorfur og dragi úr líkum á
nýjum kransæðaáföllum.
í svokallaðri viðmiðunarskrá sambærilegra lyfja
sem ætlunin er að taki gildi fljótlega eru statínlyf
flokkuð í tólf flokka. Greiðsla hins opinbera miðast
við tiltekið viðmiðunarlyf í hverjum flokki sem er
ódýrasta lyfið. í flestum flokkanna er viðmiðunarlyf-
ið ekki lyf sem sýnt hefur verið fram á að bæti lífs-
horfur og minnki líkur á kransæðastíflu hjá sjúkling-
um með kransæðasjúkdóm. Læknir sem vill veila
sjúklingi sínurn meðferð sent sannað hefur verið að
bæti horfur getur því í flestum tilvikum ekki ávísað
viðmiðunarlyfinu. Hér er ljóst að faglegar forsendur
hafa ekki verið hafðar að leiðarljósi. Jafnframt er
ljóst að ávísun annars lyfs en viðmiðunarlyfs mun
hafa í för með sér kostnaðarauka fyrir sjúklinginn.
Fyrir efnameira fólk er ekki víst að verðið skipti
miklu máli og líklegt er að sjúklingurinn þiggi það lyf
sem læknirinn telur rétt að ávísa. Efnaminni einstak-
lingur myndi þó hugsanlega velja ódýrasta kostinn
þótt rninni vitneskja liggi fyrir um gagnsemi þess lyfs.
Þarna er augljóst að verð og efnahagur sjúklinga get-
ur haft áhrif á hvaða meðferðarleið er valin.
Líklegt er að breytingar á lyfjaverði muni leiða til
þess að viðmiðunarlyfin á hverjum tíma breytist. Ef
ætlast er til að sjúklingur taki ávallt ódýrasta lyfið á
hverjum tíma er hætt við að það hafi í för með sér
stöðugar lyfjabreytingar hjá sama sjúklingnum.
Ljóst er að nýboðaðar reglur lyfjamáladeildar heil-
brigðisráðuneytisins munu hafa í för með sér mikið
óhagræði og kostnaðaraukningu fyrir marga sjúk-
linga. Faglegum forsendum og hagsmunum sjúklinga
er ýtt til hliðar í nafni sparnaðar. Það kann að vera að
ráðamenn séu með þessu móti að knýja lyfjainnflytj-
endur og lyfjaframleiðendur til þess að lækka lyfja-
verð. Læknar hljóta að mótmæla því að hagsmunir
sjúklinga séu hafðir að vopni í slíkri orustu.
Axel F. Sigurðsson
Höfundur er hjartalæknir.
Læknablaðið 2004/90 375