Læknablaðið - 15.05.2004, Blaðsíða 28

FRÆÐIGREINAR / MEÐFERÐ VIÐ ÖNDUNARBILUN
Tafla II. Helstu atriði úr BTS Guidelines.
1. BiPAP meöferö þarf að vera aðgengileg allan sólarhringinn á þeim sjúkrahúsum sem taka á móti sjúklingum
meö bráða öndunarbilun.
2. BiPAP meöferö ber aö íhuga hjá öllum sjúklingum meö bráöa versnun á LLT meö öndunarsýringu (pH: 7,25-
7,35 eftir fyrstu lyfjameöferö og súrefnisgi'öf).
3. BiPAP má ekki nota I staö barkaþræðingar sé sú meöferö talin ráðlegust.
4. Mikilvægt er aö ákvaröa hver skuli vera hámarksmeöferö hjá hverjum einstökum sjúklingi. Sé barkaþræöing
ekki fyrirhuguö má meöhöndla jafnvel mjög veika sjúklinga með BiPAP.
5. BiPAP meðferö má gefa á hefðbundinni legudeild aö því tilskildu aö starfsfólk hafi kunnáttu á þessari meðferö
og aögengi sé aö gjörgæsludeild.
6. Jafnvel þó flestar rannsóknir hafi veriö geröar á sjúklingum með fyrrgreind pH gildi má meöhöndla sjúklinga
meö verri öndunarsýringu (pH: <7,25). Meöferöina skal þá gefa á gjörgæsludeild eöa hágæsludeild.
7. BiPAP ber aö reyna viö bráöa og viö langvinna öndunarbilun hjá sjúklingum meö taugasjúkdóma eða aflögun á
brjóstkassa.
8. BiPAP má reyna viö lungnabjúg ef CPAP ber ekki árangur.
9. BiPAP getur veriö hentugt hjálpartæki þegar venja skal sjúkling úr öndunarvél (weaning).
10. BiPAP má reyna viö súrefnisbilun hjá sjúklingum meö lungnabólgu og meö herpusjúkdóma en þá þarf aö liggja
fyrir áætlun um barkaþræöingu viö versnandi ástand.
11. LLT sjúklinga sem hafa lagst inn meö bráöa öndunarbilun oftar en þrisvar ætti aö meta meö tilliti til langtíma
BiPAP meðferöar heima fyrir.
c. Tímasett (T), vélin skiptir milli innöndunar og
útöndunar án tillits til öndunarhreyfinga sjúk-
lings. Þessi slilling er sjaldan notuð.
d. CPAP
Oftast er ST stillingin notuð við bráðameðferð
LLT. Þá er öndunartíðni vélar stillt á gildi sem eru
nokkru lægri en öndunartíðni sjúklings og þannig
tryggt að vélin taki við ef hægir verulega á öndun.
Þetta kallast „back-up frequency" og er hliðstætt
þeirri stillingu sem á hefðbundnum öndunarvél-
um nefnist „assist-control ventilation“. Ljóst þarf
þó að vera að áhrif ytri öndunarvélar eru mest ef
sjúklingur andar sjálfur, það er að segja ef vélin
styður við eigin öndun sjúklings. Áhrif vélarönd-
unar einnar, án þátttöku sjúklings, eru harla lítil.
Því skal ekki nota ytri öndunarvél á meðvitundar-
lausa sem sýna enga tilburði til öndunar.
CPAP meðferð er oft fullnægjandi við lungna-
bjúg
BiPAP-Vision hafa einungis stillingarnar S/T og
CPAP.
3. Súrefni. Einungis flóknari sjúkrahúsvélar hafa sam-
hæft súrefnisblöndunarkerfi sem getur ábyrgst
nokkuð stöðugt súrefnisflæði við breytingar á loft-
flæði til sjúklings. Á einfaldari vélum þarf að bæta
súrefni beint við loftstrauminn en þar sem loft-
straumur getur breyst mikið verða einnig breyt-
ingar á súrefnisflæði. Best er að gefa súrefni beint
inn á grímuna.
Lífeðlisfræöileg áhrif BiPAP meöferöar
Við versnun á LLT með bráðri öndunarbilun ein-
kennist sjúkdómsmyndin af verulegri útöndunar-
teppu, ofþenslu (hyperinflation) og þreytu innönd-
unarvöðva.
Teppan veldur því að lungun tæma sig hægar,
dýnamískt samfall verður á loftvegum við hærri
lungnarúmmál og í lungnablöðrum (alveoli) verður
yfirþrýstingur við lok útöndunar, svokallað PEEP
(intrinsic positive end-expiratory pressure (PEEPi);
innbyggður jákvæður endaútöndunar þrýstingur). Til
að ný innöndun geti hafist verða öndunarvöðvar að
yfirvinna þennan þrýsting. Ofþensla felur þannig í sér
aukningu á öndunarvinnu sem getur verið veruleg
hjá LLT sjúklingum við bráða öndunarbilun, (áætlað
allt að 43% af heildar öndunarvinnu) (8).
Mælingar við versnun á LLT benda til að PEEPi sé
um það bil 6,5 (+/- 2,5) cm H20 (12). Með öndunar-
stuðningi er hægt að draga úr PEEPi og þar með
minnka innöndunarvinnu. Þetta eru ein aðaláhrifin af
CPAP meðferð hjá sjúklingum með LLT. Af þessu
leiðir einnig að það hefur ekki þýðingu að gefa hærri
útöndunarþrýsting en nauðsynlegur er sem mótvægi
við PEEPi; slíkt leiðir einungis til frekari ofþenslu.
CPAP getur því eitt og sér borið árangur við versnun á
LLT með öndunarbilun en vegna viðbótar öndunar-
stuðnings í innöndun hefur BiPAP þó áhrif mun fyrr.
Aðstæður eru aðrar við lungnabólgu/lungnahrun
(atelectasis)/lungnabjúg eða brátt heilkenni öndun-
arerfiðleika (ARDS). Hér hefur CPAP bein áhrif á
loftskipti með því að opna samfallna eða vökvafylltar
lungnablöðrur (alveoli), sérstaklega í neðri hluta
lungna. CPAP meðferð við bráðum lungnabjúg er
fljótvirk og árangursrík meðferð (9). Sérstaka þýð-
ingu hér hefur lækkun á forfyllingu (preload) og aft-
urfyllingu (afterload) vegna hækkunar á þrýstingi í
brjóstkassa. Aukalega geta hrein þrýstingsáhrif leitt
til minni vökvasöfnunar í lungnablöðrum (alveoli),
minni teppu og meiri sveigjanleika (compliance).
Þan á lungum leiðir líka til örvunar á parasympatísk-
um boðum sem hægja á hjartslætti.
392 Læknablaðið 2004/90