Læknablaðið - 15.05.2004, Síða 29

FRÆÐIGREINAR / MEÐFERÐ VIÐ ÖNDUNARBILUN
Aðferðafræði
Góð samvinna við sjúkling er lykilatriði þegar BiPAP
meðferð er hafin. Meðferðina þarf að útskýra vel og
veita góðan stuðning, sérstaklega í byrjun. Að með-
ferð sé hafin snemma virðist hafa forspárgildi fyrir
góða útkomu hjá LLT sjúklingum. Abendingar fyrir
að hefja BiPAP meðferð hjá sjúklingum með versnun
á LLT eru (10):
1. Andnauð og öndunartíðni >24/mínog
2. truflun á loftskiptum: PC02 > 45 mmHg og pH
7,25-7,35.
Leiðbeiningar BTS gefa eftirfarandi viðmið um
BiPAP stillingar við bráða öndunarbilun hjá LLT
sjúklingum.
A. IPAP 12-15 cm H20. Má auka allt upp í 20 cm
H20 ef þolist vel.
B. EPAP 4-5 cm H20.
C. Öndunartíðni 15 sem grunntíðni (,,Back-up“)
D. Hámarksnæmi á viðbragði vélar (trigger function,
ef það er stillanlegt á viökomandi vél).
E. I:E hlutfall = 1:3 (ekki alltaf stillanlegt beint)
F. Stöðug mæling S02, að minnsta kosti fyrsta
sólarhringinn. S02 á að vera 85-90%.
G. Gríma sem nær yfir nef og munn er ráðlögð I
bráðameðferö.
Nánari lýsing
A. IPAP þrýstingur. Upphafsþrýstingur = 10 cm HzO
er oft nægjanlegur við vægari öndunarbilun. Við
alvarlegri sýringu er rétt að byrja með hærri þrýst-
ing. Batni blóðgös ekki eftir 1/2-1 klukkustund ber
að auka þrýsting. Gefi vélin möguleika á að fylgj-
ast með andmáli (tidal volume) gefur það einnig
vísbendingu um hvort auka þurfi þrýsting.
B. EPAP þrýstingur. Rannsóknir sýna að hæfilegt
EPAP við LLT sé um 80% af PEEPi. Slík EPAP
stilling dregur úr öndunarvinnu án þess að hafa
áhrif á útfall hjarta (cardiac output) eða auka
ofþenslu. Ábending um að auka EPAP gæti verið:
a. Hjartabilun.
b. Léleg samhæfing niilli öndunarvélar og sjúk-
lings.
Hvorttveggja getur stafað af mjög háu PEEPi.
Kjörstillingar vélar í þessum tilvikum þarfnast sér-
hæfðrar klínískrar þekkingar.
C. Tíðni. í stöku tilfellum getur verið nauðsynlegt að
stilla grunntíðni (,,Backup“) hærra, svo sem ef
samhæfing sjúklings og vélar er léleg, til dæmis ef
sjúklingur andar mjög hratt. Þá skynjar vélin ekki
öndun hans (sjúklingur „triggerar" ekki vélina).
Þarf þá að fylgjast með og lækka öndunartíðni
þegar ástand batnar.
D. Næmi á „Trigger“. Ekki hafa allar vélar þennan
stillingarmöguleika og verður því ekki fjallað um
það frekar.
E. I:E hlutfall. Eðlilegt er að I:E hlutfall sé um 1:2-3
(einni tímaeiningu varið til innöndunar og 2-3 til
útöndunar). Lofthraði vex eftir því sem líður á
innöndun en minnkar aftur í lok innöndunar.
Flestar vélar eru stilltar á að enda innöndun þegar
hámarks innöndunarhraða er náð. Teppa í loft-
vegum margra LLT sjúklinga veldur því að inn-
öndunarhraði vex jafnt og þétt þannig að öndun-
arvél á erfitt með að skynja hvenær hann nær há-
marki. Vélar hafa þess vegna tilhneigingu til að
gefa þessum sjúklingum óþægilega langa innönd-
un. Að auki veldur teppa því að útöndun verður
tímafrekari en ella. Af þessum ástæðum er mikil-
vægt að gefa sjúklingum með LLT nægan tíma til
útöndunar en hlutfallslega minni tíma í innöndun
og gæta þess að I:E sé 1:3-4 (sérstaklega ef versn-
un á LLT er ástæða öndunarbilunar).
Hið gagnstæða á sér stað hjá sjúklingum með
tauga- og vöðvasjúkdóma og heilbrigð lungu þar
sem gæta þarf þess að innöndun sé höfð nægilega
löng (I:E = 1:2-3 eða meira).
BiPAP-Vision gefur ekki möguleika á að slilla
I:E hlutfallið beint. Hins vegar er hægt að stilla
tímalengd innöndunar (timed inspiration) og hraða
þrýstingsbreytingar (rise time). Hjá LLT sjúkling-
um er best að byrja með timed insp.= 1 sec. og rise
time = 0,2 sec.
F. Eftirlit. Þörf á eftirliti er mest fyrstu þrjá tímana
þegar starfsmaður þarf að vera stöðugt hjá sjúk-
lingi. Flestum sjúklingum gengur vel að nota önd-
unargrímuna, en hafa ber í huga að einstaka sjúk-
lingar upplifa innilokunarkennd og eru hræddir
og óöruggir í byrjun. Fylgjast þarf með leka með-
fram grímu. Leki má vera 5-50 lítrar á mínútu.
Mettunarmælir er nauðsynlegur til eftirlits. Önd-
unartíðni og púls eru einfaldir og handhægir mæli-
kvarðar. Fyrstu merki um að meðferð beri árang-
ur eru að öndunartíðni og púls lækka og sjúkling-
urinn verður rólegri. Ráðlagt er að blóðgös séu
mæld eftir 20-30 mínútur, eina klukkustund og
þrjár klukkustundir. Skrá nákvæmlega allar breyt-
ingar sem gerðar eru á stillingum BiPAP vélar.
G. Að gott mát fáist á grímu með minnsta mögulega
loftleka er lykilatriði við meðferð með ytri öndun-
arvél (11). Gríma yfir nef og munn er ráðlögð hjá
bráðveikum. Fæst þá betri stjórn á loftvegum sjúk-
lings og loftleki um munn verður þá ekki vanda-
mál. LLT sjúklingar þreytast einnig fljótt á því að
anda stöðugt gegnum nefið. Sjúklingurinn getur
áfram talað en þarf að sjálfsögðu að taka af grímu
til að borða, hrækja og svo framvegis. Loftúða er
Læknablaðið 2004/90 393