Læknablaðið

Árgangur

Læknablaðið - 15.05.2004, Blaðsíða 89

Læknablaðið - 15.05.2004, Blaðsíða 89
SERLYFJATEXTAR Flixonase, GlaxoSmithKline NEFÚÐALYF; RE 1 g inniheldur: Fluticasonum INN, própiónat, 0,5 mg, Benzalkonii chloridum 0,2 mg, Phenethanolum 2,5 mg, hjálparefni og Aqua purificata q.s. ad 1 g. Hver úöaskammtur inniheldur: Fluticasonum INN, própiónat, 50 mikróg. Eiginleikar: Lyfiö er vatnslausn af flútikasóni til staöbundinnar meöferöar á pfnæmisbólgum i nefslímhúö. Lyfiö er barksteri meö kröftuga bólgueyöandi verkun, en hefur litlar almennar aukaverkanir þar sem lyfiö umbrotnar hratt í lifur í óvirkt umbrotsefni. Staöbundinn verkunartími er allt aö 24 klst. Abendingar: Til meðferðar á og til aö fyrirbyggja ofnæmisbólgur í nefslímhúö. Frábendingar: Ofnæmi fyrir innihaldsefnum lyfsins. Varúö: Ekki er mælt meö notkun lyfsins á meögöngutima. Aukaverkanir: Þurrkur og erting í nefi og hálsi. Oþægilegt bragð og lykt. Blóðnasir hafa komiö fyrir. Skammtastæröir handa fullorönum: 2 úðanir í hvora nös einu sinni á dag. í stöku tilvikum þarf aö gefa lyfiö tvisvar sinnum á dag. Skammtastæröir handa börnum: Börn 12 ára og eldri: Sömu skammtar og handa fullorönum, sbr. hér aö framan. Börn 4-11 ára: 1 úöun í hvora nös einu sinni á dag. Lyfið er ekki ætlað börnum yngri en 4 ára. Pakkningar og verð: 16 ml (120 úöaskammtar). Verö 1. mars 2001: 2.744 krónur. - 18.04.01 Hverri pakkningu lyfsins skal fylgja leiöarvísir á íslensku meö leiöbeiningum um notkun þess. Heimildir: 1. Risk-Benefit Assessment of Fluticasone Propionate in the Treatment of Asthma and Allergic Rhinitis. Storms WW. Journal of Asthma 1998;35(4);313-336. Arcoxia MSD IS/1 /02/025/01, IS/1 /02/025/02, IS/1/02/025/03 Tafla: MOl AH. Hver tafla inniheldur: Etoricoxíb 60 mg, 90 mg eða 120 mg. Abendingar: Meðferð við einkcnnum slitgigtar, iktsýki og við verkjum og bólgucinkcnnum tengdum bráðri þvagsýrugigt. Skammtar og lyfjagjöf: ARCOXIA er ætlað til inntöku og má taka inn með eða án fæðu. Lyfið gæti verið fljótvirkara þegar ARCOXIA er tekið inn án fæðu. Taka skal tillit til þessa þegar þörf er á hraðvirkri hjöðnun cinkenna. Slitgigt: Ráðlagður skammtur er 60 mg einu sinni á dag. Iktsýki: Ráðlagður skammtur er 90 mg cinu sinni á dag. Bráð þvagsýrugigt: Ráðlagður skammtur er 120 mg einu sinni á dag. 120 mg ctorícoxíb skal aðeins nota meðan á bráðum einkennum stendur. Etorícoxíb var gefið í 8 daga í klínískum rannsóknum á bráðri þvagsýrugigt. Stærri skammtar en þeir sem ráðlagðir eru fyrir tiltckna ábendingu hafa annað hvort ekki haft aukna vcrkun eða ekki verið rannsakaðir. Því cr uppgefinn skammtur fyrir hverja ábcndingu, ráðlagður hámarksskammtur. Skert nýmastarfsemi: Skammta þarf ckki að aðlaga hjá sjúklingum með kreatínínúthrcinsun 30 ml/mín. Sjúklingar með kreatínínúthrcinsun <30 ml/mín skulu ekki nota etorícoxíb (sjá Frábendingar og Vamaðarorð og varúðarreglur). Skert lifrarstarfsemi: Hjá sjúklingum með væga skerðingu á lifrarstarfsemi (Child-Pugh gildi 5-6) er hámarksskammtur 60 mg einu sinni á dag. Hjá sjúklingum með miðlungsmikla skerðingu á lifrarstarfsemi (Child-Pugh gildi 7-9) skal ckki gefa meira en ráðlagðan skammt scm er 60 mg annan hvem dag. Klínísk reynsla er takmörkuð sé54rstaklega hjá sjúklingum með miðlungsmikla skerðingu á lifrarstarfsemi og því skal gæta varúðar. Engin klínísk reynsla er fyrir hendi hjá sjúklingum með verulcga skerðingu á lifrarstarfsemi (Child-Pugh gildi >9) og eiga því þessir sjúklingar ekki að nota lyfið. (sjá Frábendingar, Vamaðarorð og varúðarrcglur). Notkun hjá bömum: Etorícoxíb er ekki ætlað bömum og unglingum yngri en 16 ára. Frábendingar: Etorícoxíb er ekki ætlað: sjúklingum sem hafa þekkt ofnæmi fyrir etorícoxíbi eða cinhverju hjálparefnanna, sjúklingum með virkan sársjúkdóm í meltingarvcgi cða virka blæðingu í meltingarvegi, sjúklingum með vemlega skerðingu á lifrarstarfsemi (Child-Pugh gildi >9), sjúklingum með áætlaða kreatínínúthreinsun < 30 ml/mín, sjúklingum sem hafa haft einkenni astma, bráða bólgu í nefslímhúð, sepa í nefslímhúð, ofsabjúg (angioneurotic oedema) eða ofsakláða (urticaria) eftir inntöku asetýlsalisýlsým eða annarra NSAID lyfja, á meðgöngu eða meðan á brjóstagjöf stendur (sjá Meðganga og brjóstagjöO. bömum og unglingum yngri cn 16 ára, sjúklingum mcð bólgusjúkdóm í gömum, sjúklingum með langt gengna hjartabilun. Vamaðarorð og varúðarreglur: Áhrif á hjarta og æðakerfi: Sértækir COX-2 hemlar koma ekki í stað asetýlsalisýlsým við fyrirbyggjandi mcðferð hjá hjarta-og æðasjúklingum þar sem það hefur cngin áhrif á blóðflögur. Þar sem etorícoxíb telst til COX-2 hemla, kemur það ekki í veg fyrir kckkjun blóðflagna og skal því ckki hætta blóðþynningarmeðferð og þegar við á skal íhuga að hefja blóðþynningarmeðferð hjá sjúklingum sem em í hættu á að fá, eða hafa fengið, blóðsega í hjarta cða annars staðar (sjá Milliverkanir). Gæta skal varúðar hjá sjúklingum með sögu um blóðþurrð í hjarta. Gera skal viðeigandi ráðstafanir og íhuga að hætta etorícoxíb meðferð ef klínísk einkcnni benda til að sjúkdómsástand þessara sjúklinga versni. Þar sem sértækir COX-2 hcmlar koma ekki í veg fyrir kekkjun blóðflagna skal taka sérstakt tillit til þess hjá sjúklingum sem hafa fengið eða eiga á hættu að fá blóðsega í heila. Áhrif á ným:Prostag!andín í nýmm getur gengt mikilvægu hlutverki í að viðhalda blóðflæði um ným, þegar um minnkað blóðflæði cr að ræða. Etorícoxíb getur dregið úr myndun prostaglandína og með því minnkað blóðflæði um ným enn meira og þannig valdið skerðingu á nýmastarfscmi. Þeir sem em í mestri hættu m.t.t. þessa em sjúklingar sem hafa vemlega skerta nýmastarfsemi fyrir, sjúklingar með hjartabilun sem líkaminn hefur ekki náð að bæta upp og sjúklingar mcð skorpulifur. Ihuga skal eftirlit með nýmastarfscmi slíkra sjúklinga. Vökvasöfnun, bjúgur og háþrýstingur: Eins og á við um önnur lyf sem koma í veg fyrir myndun prostaglandína, hafa vökvasöfnun og bjúgmyndun sést hjá sjúklingum á etorícoxíb meðferð. Gæta skal varúðar hjá sjúklingum sem hafa fengið hjartabilun, tmflanir á starfsemi vinstri slegils eða háan blóðþrýsting og einnig hjá sjúklingum sem af öðmm orsökum hafa bjúg fyrir. Ef klínísk einkenni benda til versnandi sjúkdómsástands hjá þcssum sjúklingum skal gera viðeigandi ráðstafanir þ.á m. hætta etorícoxíb meðferð. Ahrif á mcltingarveg:í klínískum rannsóknum fcngu sumir sjúklinganna sem vom á etorícoxíb meðferð rof, sár eða blæðingar í meltingarveg. Óháð mcðferð, virtust sjúklingar sem áður höfðu fengið rof, sár eða blæðingar og sjúklingar sem vom cldri en 65 ára, vera í mciri hættu á að fá fyrmefndar aukaverkanir. Áhrif á lifur: Hækkanir á ALAT og/eða ASAT hafa verið skráðar hjá u.þ.b. 1 % sjúklinga sem fengu 60 mg eða 90 mg einu sinni á dag af etorícoxíbi, í klínískum rannsóknum. Fylgjast skal með öllum sjúklingum sem hafa cinkenni sem benda til tmflana á lifrarstarfsemi, eða cf niðurstöður úr lifrarprófum hafa verið ócðlilcgar. Ef einkenni lifrarbilunar koma fram eða ef lifrarpróf em áfram ócðlileg (þreföld eðlileg efri mörk, eða meira), skal hætta etorícoxíb meðferð. Almennt:Viðeigandi eftirlit skal haft með öldmðum og með sjúklingum með tmflanir á nýma-, lifrar-, eða hjartastarfsemi, þegar þeir em í etorícoxíb meðferð. Gæta skal varúðar þegar etorícoxíb meðferð er hafin hjá sjúklingum með vökvaþurrð. Ráðlagt er að ná eðlilegu vökvajafnvægi hjá sjúklingunum áður cn ctorícoxíb meðferð cr hafin. Etorícoxíb getur dulið hækkaðan líkamshita og önnur einkenni bólgu eða sýkingar. Notkun ctorícoxíbs, sem og allra annarra lyfja sem hamla COX-2, er ekki ráðlögð hjá konum sem eru að reyna að verða þungaðar. Magn laktósa í hverri töflu (4, 6, og 8 mg í 60, 90, og 120 mg töflum) er líklega ekki nægilegt til að framkalla sértæk einkenni laktósaóþols. Millivcrkanir: Milliverkanir sem hafa áhrif á lyfhrif: Segavamarlyf til inntöku: Hjá sjúklingum scm náð höfðu jafnvægi á langvarandi warfarín meðferð varð 13 % aukning á prótrombín-tíma INR í tengslum við daglcga gjöf 120 mg af etorícoxíbi. Því skal hafa nákvæmt cftirlit mcð prótrombín-tíma INR hjá sjúklingum sem taka inn segavamarlyf sérstaklega á fyrstu dögunum cftir að ctorícoxíb meðferð cr hafin eða ef breyting cr gcrð á skammtastærð etorícoxíbs. Þvagræsilyf og ACE hemlar: NSAID lyf geta dregið úr verkun þvagræsilyfja og annarra blóðþrýstingslækkandi lyfja. Hjá sumum sjúklingum með skerta nýmastarfscmi (t.d. vökvaþurrð cða öldruðum sjúklingum mcð alvarlega skcrðingu á nýmastarfsemi) getur gjöf ACE-hemiIs samhliða lyfjum sem hamla cýklóoxýgenasa lcitt til enn frekari skcrðingar á nýmastarfsemi, þctta gengur þó venjulega til baka. Þessar millivcrkanir bcr að hafa í huga þcgar sjúklingar fá etorícoxíb samhliða ACE-hemlum. Asetýlsalisýlsýra: Við jafnvægi, hjá hcilbrigðum einstaklingum, höfðu 120 mg af etorícoxíbi einu sinni á dag, engin áhrif á verkun asetýlsalisýlsým (81 mg daglega) á blóðfiögur. Etorícoxíb má nota samhliða skömmtum asetýlsalisýlsým sem notaðir em við fyrirbyggjandi meðferð hjá hjarta- og æðasjúklingum (litlir skammtar af asetýlsalisýlsým). Hins vegar gctur meðferð með litlum skömmtum af asetýlsalisýlsým samhliða etorícoxíbi leitt til hærri tíðni sára í meltingarvegi og annarra aukaverkana cn þeirra sem fram koma þegar etorícoxíb er gefið eitt sér. Ekki er mælt með samhliða gjöf etorícoxíbs og stærri skammta af asctýlsalisýlsým cn þeirra sem notaðir em við fyrirbyggjandi mcðferð hjá hjarta- og æðasjúklingum, sem og samhliða gjöf annarra bólgueyðandi vcrkjalyfja sem ekki em sterar (sjá Vamaðarorð og varúðarreglur). Ciklósporín og takrólímus: Þrátt fyrir að milliverkanir við etorícoxíb hafi ckki verið rannsakaðar, gæti samhliða gjöf ciklósporíns eða takrólímus og NSAID lyfja aukið eiturverkanir ciklósporíns eða takrólímus á ným. Eftirlit skal haft mcð nýmastarfsemi þegar ctorfcoxíb er gefið samhliða öðm hvom þcssara lyfja. Milliverkanir scm hafa áhrif á lyfjahvörf: Áhrif etorícoxíbs á lyfjahvörf annarra lyfja: Litíum: NSAID lyf minnka útskilnað litíums um ným og auka því styrk litíums í plasma. Sé þcss þörf skal fylgjast sérstaklcga mcð styrk litíums í blóði og aðlaga litíum skammta meðan lyfin em gefin samhliða og þegar hætt cr að nota NSAID lyfið. Metótrexat: Tvær rannsóknir vom gerðar á áhrifum etorícoxfbs 60, 90 og 120 mg einu sinni á dag í sjö daga hjá sjúklingum scm fengu 7,5 til 20 mg af metótrexati cinu sinni í viku vegna iktsýki. Etorícoxíb, 60 og 90 mg, hafði engin áhrif á plasmaþéttni metótrexats eða úthreinsun þess um nýru (renal clearance). í annarri rannsókninni hafði ctorícoxíb, 120 mg. engin áhrif en í hinni rannsókninni jókst plasmaþéttni metótrexats um 28 % þegar gefin vom 120 mg af etorícoxíbi og úthreinsun metótrexats um ným minnkaði um 13 %. Ráðlagt er að viðhafa viðeigandi eftirlit með eiturverkunum tcngdum metótrexati þegar etorícoxíb er gefið samhliða metótrexati. Getnaðarvamartöflur: Þegar 120 mg af etorícoxíbi vom gefin samhliða gctnaðarvamartöfium sem innihalda 35 pg af etinýlestradíóli og 0,5 til 1 mg af noretindróni, í 21 dag, annað hvort samtímis eða með 12 klukkustunda millibili, jókst AUC0-24klst. ctinýlestradíóls við jafnvægi um 50 til 60 %; engu að síður hafði aukning á blóðþéttni noretindróns almennt ckki klíníska þýðingu. Þessa aukningu á blóðþéttni etinýlestradíóls skal hafa í huga þegar getnaðarvamartöfiur em valdar til notkunar samhliða etorícoxíbi. Hækkun á etinýlestradíóli getur aukið tilvik aukaverkana tcngdum notkun gctnaðarvamartafla (t.d. blóðscga í æðum hjá konum í áhættuhópi). Prednisón/prednisólon: I rannsóknum á milliverkunum Iyfja, hafði etorícoxíb ekki klínískt mikilvæg áhrif á lyfjahvörf prednisóns/prednisólons. Dígoxín: Þcgar 120 mg af etorícoxíbi vom gefin heilbrigðum sjálfboðaliðum daglega í 10 daga, hafði það hvorki áhrif á plasmaþéttni dígoxíns, AUC0-24klst. við jafnvægi, né útskilnað þess um ným. Hámarksblóðþéttni dígoxíns, Cmax, jókst,(u.þ.b. 33 %). Þessi aukning skiptir yfirleitt ekki máli hjá flestum sjúklinganna. Hinsvegar skal hafa eftirlit mcð sjúklingum sem em í mikilli hættu á að fá dígoxíneitmn þegar etorícoxíb og dígoxín em gefin samhliða. Áhrif etorícoxíbs á lyf sem umbrotna fyrir tilstilli súlfótransfcrasa. Etorícoxíb er hemill á súlfótransfcrasavirkni hjá mönnum, einkum SULTIEl og hefur þau áhrif að sermisþéttni etinýlestradíóls eykst. Þar scm takmörkuð vitncskja er fyrir hendi um áhrif margþættra (multiple) súlfótransferasa og enn cr verið að rannsaka klínísk áhrif á mörg lyf, ætti að gæta varúðar þegar etorícoxíb er gefið samhlíða öðmm lyfjum scm em fyrst og fremst umbrotin fyrir tilstilli súlfótransferasa hjá mönnum (t.d. salbútamól til inntöku og minoxidfi). Áhrif ctorícoxíbs á lyf scm umbrotna fyrir tilstilli CYP ísóensíma. Samkvæmt niðurstöðum in vitro rannsókna, er ekki gert ráð fyrir að etorícoxíb hamli cýtókróm P450 (CYP) 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 eða 3A4. í rannsókn á heilbrigðum sjálfboðaliðum hafði dagleg gjöf 120 mg af etoricoxíbi ekki áhrif á CYP3A4 virkni í lifur samkvæmt erýtrómýcín öndunarprófi (erythromycin breath test). Ahrif annarra lyfja á lyfjahvörf ctorícoxíbs.Meginumbrotsleið etorícoxíbs byggist á CYP ensímum. CYP3A4 virðist taka þátt í umbroti etorícoxíbs in vivo. In vitro rannsóknir benda til að CYP2D6, CYP2C9, CYPl A2 og CYP2C19 geti einnig hvatað meginumbrotsleiðina, cn magnfræðileg áhrif þeirra (quantitative roles) hafa ekki verið rannsökuð in vivo. Ketókónazól: Þcgar 400 mg af ketókónazóli, sem er öfiugur CYP3A4 hemill, var gcfið heilbrigðum einstaklingum cinu sinni á dag í 11 daga, hafði það ekki klínískt marktæk áhrif á lyfjahvörf eins 60 mg skammts af etorícoxíbi (43 % aukning á AUC). Rífampicín: Samhliða gjöf ctorícoxíbs og rífampicíns, sem er öflugur innlciðari CYP cnsíma, olli 65 % lækkun á plasmaþéttni ctorícoxíbs. Þessi milliverkun getur valdið endurkomu einkcnna þcgar ctorícoxíb er gefið samhliða rífampicíni. Þessar upplýsingar gætu bent til þess að hækka ætti skammtinn, en ekki cr mælt með því þar sem ctorícoxíb skammtar umfram þá sem gefnir cru upp fyrir hverja ábcndingu hafa ekki verið rannsakaðir samhliða rífampicín notkun (sjá Skammtar og lyfjagjöO- Sýrubindandi lyf: Áhrif sýrubindandi lyfja (antacids) á lyfjahvörf etorícoxíbs hafa cnga klíníska þýðingu. Aukaverkanir: I klínískum rannsóknum, var öryggi ctorícoxíbs metið hjá u.þ.b. 4800 einstaklingum, þ.á m. um 3400 sjúklingum mcð slitgigt, iktsýki eða langvarandi verki í mjóhrygg (u.þ.b. 600 sjúklingar með slitgigt eða iktsýki fengu meðferð í citt ár eða lengur). I klínískum rannsóknum hjá sjúklingum með slitgigt, iktsýki eða langvarandi verki í mjóhrygg, voru eftirfarandi aukaverkanir oftar skráðar en hjá þeim sem fengu lyfleysu, meðferðarskammtur etorícoxíbs var 60 mg eða 90 mg t allt að 12 vikur: Algengar (>1/100, <1/10): Taugakerfi: Svimi, höfuðverkur. Meltingarfæri: Vandamál í meltingarvegi (t.d. kviðverkir, vindgangur, brjóstsviði), niðurgangur, meltingartruflanir, óþægindi í efri hluta kviðar, ógleði. Almennar og tengdar inntöku: Þreyta/máttleysi, flensu-lík einkenni. Rannsóknir: Hækkun á ALAT, hækkun á ASAT. Sjaldgæfar (>1/1000, <1/100): Sýkingar og óværa: Maga- og gamabólga (gasteroenteritis), sýkingar í cfri loftvegum, þvagfærasýking. Efnaskipti og næring: Aukin eða minnkuð matarlyst, bjúgur/vökvasöfnun, þyngdaraukning. Geðræn vandamál: Kvíði, gcðdeyfð, minnkuð andlcg skerpa. Taugakerfi: Truflanir á bragðskyni, svefnleysi, húðskynstruflanir, svefnhöfgi. Augu: Óskýr sjón. Eyru og völundarhús: Eymasuð. Hjarta: Hjartabilun, ósértækar breytingar á hjartalínuriti. Blóðrás: Andlitsroði, hár blóðþrýstingur. Öndunarfæri, brjósthol og miðmæti: Hósti, andþyngsli, blóðnasir. Meltingarfæri: Uppþcmba, súrt bakflæði í vélinda, breytingar á hægðamynstri, hægðatregða, munnþurrkur, maga- og skeifugamarsár, hcilkenni ristilertingar, bólgur í vélinda, sár í munni, uppköst. Húð og tengdir vcfir: Flekkblæðingar í húð, bjúgur í andliti, kláði, útbrot. Stoðkerfi: Vöðvakrampi, verkir/stirðleiki í stoðkerfi. Nýru og þvagfæri: Prótein í þvagi. Almennar og tengdar inntöku:: Brjóstverkir. Rannsóknir: Aukning á þvagefni í blóði, hækkun krcatínfosfókínasa, lækkun á blóðkomahlutfalli, lækkun á hemóglóbíni, aukin blóðþéttni kalíums, fækkun hvítra blóðkoma, fækkun blóðflagna, aukin sermisþéttni krcatíníns, aukin blóðþéttni þvagsým. Mjög sjaldgæfar (> 1/10000, < 1/1000), Koma örsjaldan fyrir (> 1/10000): Ónæmiskerfi: Bráðaofnæmi fyrir lyfinu. Hjarta: Hjartadrep. Blóðrás: Koma örsjaldan fyrir: Heilablæðing. Meltingarfæri: Rof og blæðingar í meltingarvegi. í klínískum rannsóknum var um sambærilegar aukaverkanir að ræða hjá sjúklingum sem höfðu slitgigt eða iktsýki og vom meðhöndlaðir í eitt ár eða lengur með etorícoxíbi.í klínískri rannsókn á bráðri þvagsýmgigt fengu sjúklingar 120 mg af etorícoxíbi einu sinni á dag í átta daga. Þær aukaverkanir scm komu fram í rannsókninni vom almennt sambærilegar við þær scm fram komu í rannsóknunum á slitgigt, iktsýki og langvarandi verkjum í mjóhrygg. Eftirtaldar alvarlegar aukaverkanir hafa vcrið skráðar í tengslum við notkun NSAID lyfja og ekki er hægt að útiloka þær í tcngslum við notkun etorícoxíbs: Eiturverkanir á ným, þ.á m. millivcfsnýmabólga, nýmngaheilkcnni og nýmabilun; citurverkanir á lifur, þ.á m. lifrarbilun og gula; aukaverkanir á húð og slímhúðir og alvarleg viðbrögð í húð. Pakkningar og verö (mars, 2004): Töflur 60 mg, 90 mg og 120 mg: 14 stk. 3159 kr„ 28 stk. 5602 kr„ 98 stk. 16834 kr. Afgreiðsllutilhögun: Lyfseðilsskylda. Greiðsluþátttaka: E. Handhafi markaðsleyfis: Mcrck Sharp & Dohme B.V., Haarlcm, Holland. Utibú: Merck Sharp & Dohme ísland ehf, Skógarhlíð 12, 105 Reykjavík.
Blaðsíða 1
Blaðsíða 2
Blaðsíða 3
Blaðsíða 4
Blaðsíða 5
Blaðsíða 6
Blaðsíða 7
Blaðsíða 8
Blaðsíða 9
Blaðsíða 10
Blaðsíða 11
Blaðsíða 12
Blaðsíða 13
Blaðsíða 14
Blaðsíða 15
Blaðsíða 16
Blaðsíða 17
Blaðsíða 18
Blaðsíða 19
Blaðsíða 20
Blaðsíða 21
Blaðsíða 22
Blaðsíða 23
Blaðsíða 24
Blaðsíða 25
Blaðsíða 26
Blaðsíða 27
Blaðsíða 28
Blaðsíða 29
Blaðsíða 30
Blaðsíða 31
Blaðsíða 32
Blaðsíða 33
Blaðsíða 34
Blaðsíða 35
Blaðsíða 36
Blaðsíða 37
Blaðsíða 38
Blaðsíða 39
Blaðsíða 40
Blaðsíða 41
Blaðsíða 42
Blaðsíða 43
Blaðsíða 44
Blaðsíða 45
Blaðsíða 46
Blaðsíða 47
Blaðsíða 48
Blaðsíða 49
Blaðsíða 50
Blaðsíða 51
Blaðsíða 52
Blaðsíða 53
Blaðsíða 54
Blaðsíða 55
Blaðsíða 56
Blaðsíða 57
Blaðsíða 58
Blaðsíða 59
Blaðsíða 60
Blaðsíða 61
Blaðsíða 62
Blaðsíða 63
Blaðsíða 64
Blaðsíða 65
Blaðsíða 66
Blaðsíða 67
Blaðsíða 68
Blaðsíða 69
Blaðsíða 70
Blaðsíða 71
Blaðsíða 72
Blaðsíða 73
Blaðsíða 74
Blaðsíða 75
Blaðsíða 76
Blaðsíða 77
Blaðsíða 78
Blaðsíða 79
Blaðsíða 80
Blaðsíða 81
Blaðsíða 82
Blaðsíða 83
Blaðsíða 84
Blaðsíða 85
Blaðsíða 86
Blaðsíða 87
Blaðsíða 88
Blaðsíða 89
Blaðsíða 90
Blaðsíða 91
Blaðsíða 92

x

Læknablaðið

Beinir tenglar

Ef þú vilt tengja á þennan titil, vinsamlegast notaðu þessa tengla:

Tengja á þennan titil: Læknablaðið
https://timarit.is/publication/986

Tengja á þetta tölublað:

Tengja á þessa síðu:

Tengja á þessa grein:

Vinsamlegast ekki tengja beint á myndir eða PDF skjöl á Tímarit.is þar sem slíkar slóðir geta breyst án fyrirvara. Notið slóðirnar hér fyrir ofan til að tengja á vefinn.