Læknablaðið : fylgirit - 01.10.2001, Blaðsíða 13

SIÐFRÆÐI FÓSTURGREININGAR
eykst með aldri og þessi aldursmörk hafa verið notuð
sem viðmiðun fyrir áhættuþungun.
Heilbrigðiskerfinu hefur einkum verið ætlað að
sinna forvarnarstarfi sem beinist að fólki í áhættu.
Sérgreinar læknisfræðinnar hafa þróast þannig að
hver sérgrein á sér sína „uppáhalds“-sjúkdóma og
áhættuþætti á því svæði sem afmarkað er í reit á
mynd 1B. Læknar í klínísku starfi og fræðimenn á
hinum ýmsu sérsviðum hafa að jafnaði átt fruntkvæði
að framförum á sínu sviði, oftast óáreittar af öðrum
sérgreinum. Heilsugæslan sérhæfir sig í að sinna fólki
sem er í lítilli áhættu (low risk population), sem að
jafnaði er meirihluti þjóðarinnar (mynd 1C). Að auki
er veitt frumheilsugæsla fyrir þá sem teljast í áhættu-
hópum. Ef við beinum athyglinni aftur að með-
göngueftirliti þá hefur starfsfólk heilsugæslunnar séð
um þungaðar konur sem að jafnaði eru í lítilli áhættu
(mynd 1C). Séu konur taldar í áhættu vegna þungun-
arinnar, til dæmis þær sem eru orðnar 35 ára og eldri
(mynd 1B), eru þær oftast í nánara eftirlit hjá kven-
sjúkdómalæknum.
Undanfarinn áratug hefur þróun læknisfræðinnar
verið sú að leggja ofuráherslu á hversu hættulegt það
er að lifa. Þetta hefur leitt til þess að áhættuþáttum
fjölgar, skilgreind áhættumörk lækka og ýmis áföll
eða lífsstíll eru skilgreind sem sjúkdómar (2-5). Af-
leiðingin verður sú að fleiri og fleiri verða eyrna-
merktir með „sjúkdóm“ (disease labeling) og fara
smám saman að upplifa sig sem sjúklinga, hafi þeir
ekki verið það áður (fólki í áhættu í reit 1B fjölgar).
Þessi þróun hefur verið nefnd „sjúkdómsvæðing“
eða læknisfræðileg súrsun (medicalization) (6,7).
Aukin sjúkdómsvæðing á meðal annars rætur að
rekja til þess að „sjúkdóms“-greining er lykill að
ýmiss konar heilbrigðis- og félagslegri þjónustu eða
bótum, enda þótt vandamálið sé oft á tíðum ekki ein-
staklingurinn sjálfur heldur tengt umhverfi hans og
samfélaginu. Þetta leiðir til þess að einstaklingurinn
verður háður heilbrigðiskerfinu, sem leiðir til síauk-
inna þarfa fyrir þjónustu. Ymsir hafa bent á þessa
uggvænlegu þróun og reynt að sporna við henni en
orðið lítið ágengt vegna þess að tækniþróun og mark-
aðsöfl hafa oftar stýrt þróun læknisfræðinnar fremur
en skilgreind þörf eða mannleg viðhorf.
Siðfræði, viðhorf og vinnulag á gráa svæðinu
Þegar lækningar og forvarnarstarf færist meir og meir
yfir á hópa í lítilli áhættu eiga viðhorf og vinnubrögð
að vera þverfagleg og læknisfræðin vegur ekki alltaf
eins þungt og áður. Siðfræðilegar spurningar geta
einnig orðið áleitnar og um leið flóknar þar eð oft er
verið að vinna á svokölluðu „gráu“ svæði. Þetta á til
dæmis við í þeim tilvikum þegar heilbrigðisstarfs-
menn eiga frumkvæði að heilsuvernd, hvort sem um
er að ræða innköllun hópa í kerfisbundna kembileit
eða tilfellaleit (case finding; það er til dæmis í þeim
tilvikum þegar læknir hefur frumkvæði að því að at-
Mass strategy
a
High risk strategy
Everyone defined „at risk“
huga annan sjúkdóm eða áhættuþátt en þann sem
beinlínis tengdist komuástæðu sjúklingsins). Hug-
myndir um læknisfræðilega nálgun í þessum tilvikum
mótuðust þegar fyrir 30 til 40 árum og hafa lítið
breyst síðan. Benda má á samantekt Cochrane og
Holland frá 1971, en þar segir (8); „ We believe there is
an ethical difference between everyday medical prac-
tice and screening. If a patient asks a medical practi-
tioner for help, the doctor does the best he can. He is
not responsible for defects in medical knowledge. If
however, the practitioner initiates screening proce-
dures, he is in a very different position. “
Að taka upp kerfisbundna kembileit eða ekki, er
að hluta til spurning um siðfræðilegt mat (9). Svar
læknisfræðinnar var á þeim tíma að setja ákveðin skil-
nterki (criteria) fyrir kembileit sem aðferð til að meta
hvort maður geri meira gagn en ógagn. Til eru margar
útgáfur af slíkum skilmerkjum, en þau eru í meginat-
riðum samhljóma. Nefna má skilmerki Frame og
Carlson frá 1971, sem eru eftirfarandi (10);
1. Sjúkdómurinn (eða ástandið) sem leitað er að verð-
ur að hafa umtalsverð áhrif á lífsgæði og lífslengd.
Figure 1. Different strate-
gies in public heallh.
Læknablaðið 2001/87/Fylgirit 42 13