Morgunblaðið - 11.11.2000, Blaðsíða 12

12 LAUGARDAGUR 11. NÓVEMBER 2000
MORGUNBLAÐIÐ
FRÉTTIR
Mistök leiddu til þess nýlega að kona lést á Landspítalanum við Hringbraut
Gefíð verkjalyf sem
hún hafði ofnæmi fyrir
Eftir að neyðarkall barst frá gjörgæsludeild
Landspítalans við Hringbraut, þegar sjúkl-
ingur hafði fenfflð rangt verkjalyf, reyndist
einn læknir með rangt boðtæki og annar
var upptekinn. Hliðstæð tilvik hafa áður
komið upp þegar sjúklingur deyr á sjúkra-
húsi vegna bráðaofnæmis af rangri lyfja-
gjöf. Stjórnendur spítalans og embætti
landlæknis líta málið alvarlegum augum.
Morgunblaðið/Júlíus
Stjórnendur Landspítalans - háskólasjúkrahúss fara nú yfir reglur um
lyfjagjafír og neyðarútköll, eftir að kona á fimmtugsaldri lést á gjör-
gæsludeild við Hi-ingbraut í síðustu viku. Konan hafði fengið verkjalyf
sem hún var með ofnæmi fyrir.
FJÖRUTÍU og sjö ára kona úr
Reykjavík lést á gjörgæsludeild
Landspítalans - háskólasjúkrahúss
við Hringbraut í síðustu viku vegna
mistaka við lyfjagjöf og þeirra við-
bragða sem fylgdu í kjölfarið. Kon-
unni hafði verið gefið verkjalyf sem
hún hafði ofnæmi fyrir, og lágu fyrir
skriflegar upplýsingar um það bæði í
sjúkraskrá og lyfjafyrirmælum. Lyf-
ið er algengt verkjalyf. Málið er
reglum samkvæmt til rannsóknar
hjá lögreglu og embætti landlæknis
og réttarkrufningu er lokið. Stjórn-
endur spítalans, sem og embætti
landlæknis, líta málið alvarlegum
augum og hafa sett vinnu í gang þar
sem fara á yfir reglur um lyfjagjöf og
skipulag neyðarútkalla að næturlagi.
Ailar líkur eru á því að aðstandendur
konunnar fari í skaðabótamál við
spítalann. Fordæmi eru fyrir hlið-
stæðum málum, að sjúklingur hafi
látist eftir ranga lyfjagjöf.
Samkvæmt upplýsingum frá
Landspítalanum var konan lögð inn
á spítalann við Hringbraut til að fai-a
í svokallaða hryggspengingu, aðgerð
sem heppnaðist ágætlega. Nóttina
eftir aðgerðina, um þrjúleytið, kvart-
aði konan undan verkjum og óskaði
hún eftir verkjalyfi. Hjúki-unarfræð-
ingur á vakt gaf henni þá vostar
verkjastíl, sem er svipað lyf og volt-
aren rapid, verkjalyf sem hún hafði
ofnæmi fyrir samkvæmt sjúkraskrá
hennar og lyfjafyrirmælum lækna.
Um 3-4 mínútum eftir lyfjagjöfina
kvartaði konan undan einkennum
sem hún vissi að voru vegna bráðaof-
næmis og hjúkrunarfræðingurinn
kallaði þá eftir hjálp. Aðstoðarlækn-
ir á deildinni kom strax til aðstoðar
en nokkur bið varð á því að fleiri
kæmu, eða um 14 mínútur, sam-
kvæmt upplýsingum frá spítalanum.
Ekki náðist til allra í neyðarteyminu.
Þannig var einn læknir bundinn
vegna sjúklings á öðrum stað á
spítalanum og ekki náðist í annan
þai- sem hann var með rangt boð-
tæki. Endurlífgun tókst það seint að
konan varð fyrir varanlegum skaða.
Hún lá meðvitundarlaus á gjör-
gæsludeild í viku, eða þar til hún lést
1. nóvember síðastliðinn. Hún lætur
eftir sig eiginmann og fjóra syni á al-
drinum 10-27 ára.
Sjaldgæft
bráðaofnæmi
Níels Christian Nielsen, aðstoð-
arlækningaforstjóri Landspítalans,
sagði við Morgunblaðið um þetta til-
vik að um sjaldgæft bráðaofnæmi
væri að ræða sem væri mjög hættu-
legt og erfitt meðferðar. Helstu ein-
kennin væru bráður bjúgur í öndun-
arfærum, andnauð og blóðþrýst-
ingsfall. Níels sagði það hugsanlegt
að bjarga hefði mátt lífi konunnar
með skjótari viðbrögðum, en óm-
ögulegt væri að segja til um það eft-
ir á.
Hann sagði að á sjúkraskrá kon-
unnar og lyfjafyrirmælaskrá á gjör-
gæsludeild hefði staðið að konan
væri með ofnæmi fyrir voltaren rap-
id. Ekki hefði verið getið um vostar
en hjúkrunarfólk ætti að vita að um
sams konar lyf væri að ræða. Á lyfja-
fyrirmælurn eftir aðgerð hefði staðið
að gefa ætti konunni parkódín eða
morfín.
„Hjúkrunarfræðingurinn kveikti á
því strax að hann hafði gefíð rangt
lyf og viðbrögð hans eftir það voru á
viðeigandi hátt,“ sagði Níels.
Hvort reglur hafi verið brotnar við
meðferðina sagði Níels það liggja
fyrir. Sjúklingur ætti ekki að fá lyf
sem hann hefði ofnæmi fyrir. Níels
sagði hjúkronarfræðinginn, sem var
á vakt, hafa langan og flekklausan
feril að baki. Henni sem öðrum sem
komu að málinu hefði verið veitt
áfallahjálp og annar mögulegur
stuðningur.
„Eðlilega er þetta afskaplega erf-
itt og viðkvæmt mál, sér í lagi þegar
þetta kemur fyrir samviskusamt fólk
sem vinnur sína vinnu vel,“ sagði Ní-
els.
Níel sagði að öll óhöpp, stór og
smá, væi-u skráð hjá spítalanum.
Farið væri yfir þau á fundum með
læknum og öðru starfsfólki.
„Við reynum að læra af þessu.
Óhöpp geta alltaf gerst. Við munum
herða allar reglur sem lúta að skrán-
ingu óhappa og eftirfylgni. Það sama
má segja um tilmæli um lyfjagjafir
og lyfjafyrirmæli. Þær reglur verða
yfirfarnar og ítrekaðar. Neyð-
arkallskerfinu var kippt strax í liðinn
eftir þetta tilvik og nefnd vinnur að
því hvernig betur má fara í þeim efn-
um,“ sagði Níels.
Aðspurður hvort tilvik sem þetta
hefði áður átt sér stað sagði Níels
svo vera. Tilfellin væru sem betur
fer fá. „Þetta er það sem við erum
alltaf hrædd við að geti gerst. Við lít-
um á þetta sem slys og munum gera
allt til að reyna að koma í veg fyrir að
slíkt geti endurtekið sig,“ sagði Níels
Christian.
Nútíma sjúkrahús-
þjónusta flókin
Matthías Halldórsson aðstoðar-
landlæknir sagði í samtali við Morg-
unblaðið að embættið liti þetta tilvik
á Landspítalanum alvarlegum aug-
um.
„Við munum fylgjast vel með
framvindu málsins og fá skýringar
spítalans og hvað það er sem spítal-
inn mun gera til að koma í veg fyrir
að svona lagað geti endurtekið sig.
Það er í orðsins fyllstu merkingu lífs-
nauðsynlegt, að allt sé gert sem unnt
er til þess að svo hörmulegur atburð-
ur endurtaki sig,“ sagði Matthías.
Spurður um fjölda dauðsfalla hjá
sjúklingum sem hefðu fengið röng
lyf, sagði Matthías tölur ekki liggja
fyrir um það nákvæmlega. Hann
sagðist þó muna eftir hliðstæðum til-
vikum á síðari árum, en það væru fá
tilvik, sem betur fer.
„Nútíma sjúkrahúsaþjónusta er
orðin flókin og margir aðilar sem
koma að meðferð hvers sjúklings.
Sjúkrahúsin verða stöðugt að fara
yfir og endurmeta starfshætti sína
og samvinnu milli starfsfólks. Nú
orðið eru margar þeirra kvartana
sem berast landlækni þess eðlis að
það er eitthvað í skipulagi, samvinnu
eða uppplýsingaflæði sem bregst á
sjúkrastofnunum. Það er ekki eins
og á árum áður að kvartað var helst
yfir einstökum læknum sem hugsan-
lega skorti nægilega kunnáttu, færni
eða aðstöðu. Nú er það algengara að
eitthvað í skipulagningu, samvinnu
og tækni sem veldur því að hlutirnir
fara úrskeiðis," sagði Matthías.
Magnús Pétursson, forstjóri
Landspítalans, sagði við Morgun-
blaðið að stjórnendur spítalans litu
málið gi-afalvarlegum augum.
„Við höfum fjallað um þetta í
stjórnarnefnd og framkvæmda-
stjórn spítalans. Við erum að móta
okkur skoðun á því hvernig spítalinn
bregðist við atvikum sem þessum í
framtíðinni. Við viljum gera það
þannig að það verði gert með önigg-
um hætti og eins skjótt og vel og
mögulegt er,“ sagði Magnús.
Umhverfis- og heil-
brigðisnefnd Reykja-
víkurborgar
Lagst gegn
heræfingum
í Bláfjöllum
UMHVERFIS- og heilbrigðisnefnd
Reykjavíkur hefur tekið til meðferð-
ar ósk utanríkisráðuneytisins um að
hluti heræfinga á vegum NATO,
„Norður-Víkingur árið 2001“, fari
fram á Bláfjallasvæðinu og segir
Hrannar B. Amarsson formaður
nefndarinnar að samþykkt hafi verið
einróma að leggjast gegn því að leyf-
ið yrði veitt.
Hrannar segir að umhverfis- og
heilbrigðisnefndin hafi tekið undir
umsögn framkvæmdanefndar
Vatnsendasvæðisins um að lagst yrði
gegn heræfingum á Bláfjallasvæð-
inu.
---------------
Fundur í
kennaradeil-
unni í dag
FUNDUR verður í kjaradeilu fram-
haldsskólakennara og ríkisins í dag.
Enginn fundur verður hins vegar á
morgun. Elna Katrín Jónsdóttir, for-
maður Félags framhaldsskólakenn-
ara, sagði að mjög lítið væri að ger-
ast í viðræðunum. Ekkert nýtt hefði
verið lagt fram í viðræðunum á síð-
ustu dögum og staðan væri því
óbreytt. Hún sagði að í dag væri ætl-
unin að ræða nokkur afmörkuð atriði
í sambandi við nýtt launakerfi. Hún
reiknaði ekki með löngum fundi.
----------------
Með 90 gr
af hassi
RANNSÓKNADEILD lögreglunn-
ar á Akureyri handtók í fyrrinótt
þrjá unga menn skammt norðan Ak-
ureyrar, en þeir höfðu í fórum sínum
um 90 grömm af hassi.
Við yfirheyrslur játuðu þeir að
eiga efnið og telst málið upplýst. Það
verður sent sýslumanni til afgreiðslu
eftir helgi.
------tft-------
Fjallað um
rafrænar
undirskriftir
FORSÆTISRÁÐHERRA lagði
fram, fyrir hönd utanríkisráðherra,
drög að þingsályktunartillögu á rík-
isstjórnarfundi í gær er varðar raf-
rænai’ undirskriftir.
í sameiginlegi-i EES-nefnd eru í
hverjum mánuði teknai- ákvarðanir
um að taka yfir gerðir, þ.e. tilskipan-
ir og reglugerðir, í EES-samning-
inn. Gerðirnar fjalla um ólíka þætti
Evrópusamstarfsins. Þær sem kalla
á lagabreytingar hér á landi þarf að
leggja fyrir Alþingi sem þingsálykt-
unartillögu. Tilskipunin sem hér um
ræðir fjallar um öryggi og ábyrgð
vegna rafrænna undirskrifta og
ti-yggja að þær njóti viðurkenningar
að lögum í löndum evrópska efna-
hagssvæðisins. Tilskipunin gerir ráð
fyi-ir að ákvörðun hennar verði hrint
í framkvæmd af aðildarlöndunum
fyrir 19. júlí 2001.
----------------
Ráði$t á mann
á Isafírði
KARLMAÐUR leitaði aðstoðar lög-
reglunnar á Isafirði í fyrrinótt en
hann hafði orðið fyrir líkamsárás.
Lögi’eglan flutti manninn á sjúkra-
húsið á Isafirði þar sem gert var að
sárum mannsins. Sauma þurfti
nokkur spor í andlit mannsins, ofan
við kinnbein.
Ríkisstjórnin ræðir um alþjóðlegan samning um losun á þrávirkum lífrænum efnum
Stutt við þátttöku þróun-
arríkjanna í viðræðunum
RÍKISSTJÓRNIN samþykkti í gær tillögu Sivj-
ar Friðleifsdóttur umhverfisráðherra um að ís-
land leggi eina milljón króna í sjóð sem hefur það
hlutverk að styi’kja þátttöku þróunarríkjanna í
viðræðum um gerð alþjóðlegs samnings sem
miðar að því að draga úr losun þrávirkra líf-
rænna efna.
Siv sagði í samtali við Morgunblaðið að ísland
væri eitt þeirra ríkja sem hefðu haft forgöngu
um að gerður yrði samningur um notkun þrá-
virkra lífrænna efna. Málið hefði verið rætt á
Ríó-ráðstefnunni 1992 að fi-umkvæðj Islands. Al-
þjóðleg ráðstefna hefði verið haldin um þetta
mál hér á landi árið 1995. í kjölfar ráðstefnunnar
hefðu hafist viðræður um gerð alþjóðlegs samn-
ings um þessi mál. Gerð hans væri nú á lokastigi,
en áformað væri að síðasti samningafundurinn
yrði í Jóhannesarborg í S-Afríku 3.-9. desember.
Stefnt væri að að fullbúinn samningur yrði und-
irritaður í Stokkhólmi í maí á næsta ári.
Mikið hagsmunamál Islands að mati um-
hverfisráðherra
„Þessi samningur snertir aðallega 12 þrávirk
lífræn efni sem eru mjög mikið notuð í þróunar-
löndunum í þeim tilgangi að fá meiri uppskeru.
Efnin fara upp í lofthjúpinn og rignir síðan niður
norðar og norðar og enda hér á norðurslóðum.
Þarna er því á ferðinni mengun sem berst úr
suðri hingað á kaldari svæði. Þessi efni safnast
fyrir í vefjum dýra og nú er svo komið að dæmi
eru um að ísbirnir á Svalbarða séu tvíkynja
vegna þessarar mengunar.
Við erum sem betur fer með mjög lág gildi í ís-
lenskum fiski og reyndar höfum við upp á síð-
kastið séð lækkandi gildi í mælingum á sumum
þrávirkum lífrænum efnum hjá okkur, sem er
mjög ánægjulegt. Það er hins vegar ljóst að það
er í umhverfinu á suðlægum slóðum mikið af
þessum efnum sem munu skila sér hingað á end-
anum. Þetta er því mjög mikið hagsmunamál ís-
lendinga að það takist að ná um það alþjóðlegu
samkomulagi að dregið verði úr notkun þessara
efna og þá er þátttaka þróunarlandanna algjört
lykilatriði," sagði Siv.