Læknablaðið - 15.06.1997, Page 24

384
LÆKNABLAÐIÐ 1997; 83
taugakerfisins í 15 tilfellum, sjö sinnum vegna
fjölkerfabilunar og þrisvar vegna vanstarfsemi
hjartans. Flestir sjúklinganna lögðust strax á
gjörgæsludeild við komu á spítalann. Akvörð-
un um takmörkun meðferðar tók sérfræðingur
þeirrar deildar sem sjúklingur var skráður á,
oftast í samráði við gjörgæslulækni og ættingja.
Þegar ákvörðunin var tekin voru 22 sjúklingar
án meðvitundar. Tuttugu og einn sjúklingur
lést á gjörgæsludeild, fjórir útskrifuðust á legu-
deildir.
Umræða: Miðað við erlendar kannanir er
takmörkun meðferðar beitt sjaldnar hér og síð-
ar í veikindum sjúklings. Skráning mætti vera
ítarlegri í sumum tilfellum.
Inngangur
Miklar framfarir í læknisfræði og tækni á
síðustu áratugum hafa leitt til þess að unnt er
að bjarga lífi fleiri alvarlega veikra og stórslas-
aðra sjúklinga en áður. Nefna má markvissa
endurlífgun, notkun öndunarvéla, frumudrep-
andi lyfja, blóðhluta og blóðsíunar. Einnig
bætt meðferð við hjartsláttartruflanir, notkun
sýklalyfja, þvagræsilyfja og æðavirkra lyfja auk
næringar um görn eða æð. í kjölfarið hafa orð-
ið miklar umræður um siðfræðileg atriði, sem
þessum málum tengjast, svo sem nýja skil-
greiningu á dauða (heiladauða) og sjálfs-
ákvörðunarrétt sjúklinga. Einnig hvort rangt
sé að hætta meðferð sem hafin hefur verið,
hvort beita skuli öllum meðferðarmöguleik-
um, hvort beita eigi endurlífgun hjá öllum og
hvort taka skuli tillit til aldurs. Jafnframt hafa
komið upp umræður um skilgreiningu á lífs-
gæðum, hvort forgangsraða eigi og hvernig
fjármunum sem veitt er til heilbrigðisþjónustu
skuli varið.
Lengi var talið sjálfsagt og rétt að beita öll-
um tiltækum og þekktum ráðum við meðferð
sjúklinga, jafnvel dauðvona sjúklinga, þar til
yfir lauk. Eftir að þær aðferðir sem nú eru
notaðar við endurlífgun voru þróaðar á árun-
um upp úr 1960 og þegar notkun öndunarvéla
varð algeng um svipað leyti, fór að bera á
efasemdum um að rétt væri að beita þessurn
meðferðarmöguleikum hjá öllum, vegna þess
að í sumum tilfellum var slík meðferð árang-
urslaus (1) og gat framlengt líf dauðvona sjúk-
linps, oft samfara þjáningum.
I ljósi þessara umræðna hafa víða verið sett-
ar fram leiðbeiningar um takmörkun meðferð-
ar (2-8) og er velferð sjúklingsins þar alls stað-
ar höfð að leiðarljósi. Á Borgarspítalanum (nú
Sjúkrahúsi Reykjavíkur) voru slíkar leiðbein-
ingar settar fram árið 1992 (9). Þverfagleg
nefnd innan spítalans sá um gerð þeirra, auk
þess sem leitað var álits sérfræðinga á ýmsum
sviðum.-
Eftir að leiðbeiningarnar voru teknar í notk-
un var ákveðið að gera könnun á því hvernig
staðið var að takmörkun á meðferð sjúklinga á
gjörgæsludeild spítalans árið 1993. Tilgangur-
inn var að athuga hve oft slíkum takmörkunum
var beitt, hverjar voru ástæður, hverjir tóku
ákvarðanir, með hvaða hætti skráningu var
háttað og hvernig leiðbeiningarnar voru notað-
ar.
Efniviður og aðferðir
Gerð var könnun á ýmsum atriðum varðandi
þá sjúklinga gjörgæsludeildar spítalans árið
1993 þar sem meðferð var takmörkuð. Starfs-
og siðanefnd læknaráðs Sjúkrahúss Reykjavík-
ur samþykkti rannsóknina. Við skilgreiningu á
takmörkun meðferðar lágu til grundvallar leið-
beiningar sem settar voru fram á spítalanum
árið 1992 (9). Þar eru meðferðarmöguleikar
skilgreindir á eftirfarandi hátt:
1. Full meðferð: Ef engin önnur meðferð er
ákveðin er alltaf beitt fullri meðferð þar með
talin endurlífgun.
2. Full meðferð að endurlífgun: Þar fá sjúk-
lingar fulla meðferð að öllu leyti öðru en því að
í tilfelli hjartastopps er endurlífgun ekki beitt.
3. Líknandi meðferð: Þá hefur verið komist
að þeirri niðurstöðu að áframhaldandi með-
ferð læknar sjúkling ekki og lengir ekki virkt
líf, heldur framlengir aðeins þjáningar og óhjá-
kvæmilega banalegu. Eingöngu skuli beitt
meðferð sem líknar sjúklingi.
í leiðbeiningunum er lagt til að læknir sjúk-
lings riti ákvörðunina á fyrirmælablað og riti
rökstuðning hennar í sjúkraskrá.
Þegar ákvörðun um takmörkun meðferðar
lá fyrir var fyllt út til þess gert eyðublað. Þar
var spurt hvort um fulla meðferð að endurlífg-
un eða líknandi meðferð hafi verið að ræða.
Jafnframt var spurt um aldur, kyn, aðalatriði
sjúkrasögu og meðferðar, og ástæður innlagn-
ar á gjörgæsludeild. Einnig var spurt um hver
hafi tekið ákvörðun, hvenær ákvörðun var tek-
in, við hverja hafi verið haft samráð, hvernig
skráningu var háttað, hvort sjúklingur hafi
verið með meðvitund þegar ákvörðun var tek-
in og afdrif sjúklingsins. Þetta eyðublað var