Læknablaðið - 15.06.1997, Blaðsíða 26

386
LÆKNABLAÐIÐ 1997; 83
Table IV. Source of information.
Source of information Number
Medical record 15
Medical record without NN * 2
ICP ** progress notes + DS *** + NN 3
ICP progress notes + DS 4
ICP progress notes + NN 1
Total 25
* NN = Nursing notes ** ICP = Intensive Care Physician *** DS = Discharge Summary
Table V. Documentation of reasoning for limiting treatment.
Documentation of reasoning Yes No Uncertain Total
Physician's order sheets 19 1 5 25
RP* progress notes 9 8 8 25
ICP‘* progress notes Reasoning in ICP 24 1 0 25
progress notes 23 2 0 25
Nursing notes 17 5 3 25
Discharge summary 7 17 1 25
* RP = Responsible Physician
** ICP = Intensive Care Physician
um takmörkun meðferðar. Tuttugu og einn
sjúklingur lést á gjörgæsludeild. Af þeim fjór-
um sjúklingum sem útskrifuðust á legudeild
létust tveir á fyrsta sólarhringi eftir útskrift,
einn þeirra lést tveimur dögum síðar. Einn
sjúklinganna lifði í tæp tvö ár eftir ákvörðun
um fulla meðferð að endurlífgun.
Ákvörðun um takmörkun meðferðar tóku
sérfæðingar þeirrar deildar sem sjúklingur var
skráður á, lyflæknar og skurðlæknar í 12 tilvik-
um hvor, óvíst var hver tók ákvörðunina í einu
tilfelli. Ákvörðun var tekin í samráði við gjör-
gæslulækni í 21 skipti, tvívegis var ekki haft
samráð við gjörgæslulækni og óvíst hvort svo
hafi verið í tvö skipti. Aldrei var haft samráð
við sjúklinginn sjálfan en 22 þeirra voru án
meðvitundar þegar ákvörðunin var tekin.
Fimmtán sjúklingar voru þá í öndunarvél.
Samráð var haft við ættingja í 19 skipti, óvíst í
fimm tilvikum en einu sinni var ekki haft sam-
ráð við ættingja. Ekki er sjáanlegt að haft hafi
verið samráð við aðra við ákvarðanatöku.
Við öflun upplýsinga fundust ekki öll gögn
sumra sjúklinga. Fimmtán sjúkraskrár með öll-
um upplýsingum voru tiltækar og auk þess tvær
sjúkraskrár sem voru án hjúkrunargagna (tafla
IV). í öðrum tilvikum voru upplýsingar fengn-
ar úr dagálum gjörgæslulækna, læknabréfum
og hjúkrunargögnum. Takmörkun meðferðar
var með vissu skráð á fyrirmælablöð lækna hjá
19 sjúklingum (tafla V), í dagnótur sérfræðinga
hjá níu sjúklingum, í dagála gjörgæslulækna hjá
öllum nema einum sjúklingi og kom atburðarás
er leiddi að ákvörðuninni fram í dagálum 24
sjúklinga. Skráð var í hjúkrunargögn hjá 14
sjúklingum en vantar hjá fimm þeirra, óvíst var
um skráningu hjá sex sjúklingum. I sjö lækna-
bréfum eftir útskrift kemur fram að meðferð
hafi verið takmörkuð, þess var ekki getið í 17
læknabréfum og eitt bréf vantaði.
Umræða
Um það bil 20 ár eru liðin frá því að leiðbein-
ingar um takmörkun á meðferð voru teknar
upp við Beth Israel sjúkrahúsið í Boston (3) og
munu slíkar leiðbeiningar fljótlega hafa orðið
algengar á bandarískum sjúkrahúsum, einkum
þau atriði sem snéru að endurlífgun. Kannanir
á árunum eftir 1980 mátu áhrif slíkra leiðbein-
inga, hvernig þær voru framkvæmdar og áhrif
þeirra á gæði þeirrar meðferðar sem sjúklingar
fengu (11-13). Meðal annars kom í ljós að slík-
um ákvörðunum fjölgaði eftir því sem tímar
liðu. í könnun sem gerð var á lyflækninga-
deildum í Svíþjóð kom í ljós að ákvarðanir um
takmörkun á meðferð voru oftast munnlegar
og sjaldan var rætt við aðstandendur (14). Þó
að flestar tiltækar kannanir um þetta efni hafi
verið gerðar á almennum legudeildum spítal-
anna eru til nokkrar upplýsingar um það,
hvernig staðið hefur verið að takmörkun á
meðferð á gjörgæsludeildum (15-18).
í könnun þeirri sem hér um ræðir voru tekn-
ar ákvarðanir um takmörkun á meðferð hjá
4% sjúklinga á gjörgæsludeild. í viðamikilli
könnun í Bandaríkjunum (16) var slíkt hlutfall
4,5% á árunum 1979-1982, en hafði aukist upp
í 9% á árunum 1988-1990. Ekki er einhlít skýr-
ing á þessum tiltölulega lágu tölum hér. Hugs-
anlegt er að þar sem að könnunin var gerð
skömmu eftir að leiðbeiningarnar voru settar
fram hafi ekki allir haft tækifæri til að kynna
sér þær. Þá eru vafalaust ýmsir, sem ekki höfðu
kynnt sér stöðu þessara mála erlendis og hugs-
anlega þótt óþægilegt að taka ákvörðun um
takmörkun á meðferð.
í langflestum tilfellum var um að ræða sjúk-
linga sem voru eldri en 50 ára og meðalaldur
hér var 67,6 ár, sem er svo að segja sá sami og í
áðurnefndri bandarískri könnun. Tími frá inn-