Læknaneminn - 01.04.2018, Blaðsíða 15

R
itr
ýn
t e
fn
i
15
í æð. Einnig var fengin röntgenmynd af
lungum. Hjartalínurit sýndi þekkt langvinnt
gáttatif. Tölvusneiðmynd af brotinu sýndi
að ekki var í raun um þríbrot á hægri ökkla
að ræða, þar sem dálkshnyðja (e. lateral
malleolus) virtist vera óbrotin. Hins vegar
var brot í liðbandafestingum (e. syndesmosis)
sköflungsmegin.
Samkvæmt fyrirmælum bæklunarlækna
fékk sjúklingur blóðvökva (e. plasma)
og að auki K­vítamín til að snúa við
blóðþynningaráhrifum warfaríns vegna fyrir­
hugaðrar aðgerðar.
Fyrsta aðgerð
bæklunarlækna
Sjúklingur fékk cefúroxím í æð fyrir aðgerð og
að auki próþrombínlausn vegna blóðþynningar.
Í aðgerðinni kom í ljós að stór hluti
sköflungshnyðju var fastur inni í ökklaliðnum.
Skýrði það af hverju ekki reyndist unnt að
setja ökklaliðinn rétt á slysadeild. Eftir að
þessi beinflaski var fjarlægður út úr liðnum
náðist að færa völubeinið (e. talus) á sinn
stað. Beinbitinn var síðan festur með tveimur
skrúfum.
Á þessum tímapunkti í aðgerð var fótleggur
sjúklings orðinn spenntur og skurðlæknir sneri
sér því næst að brotinu á dálkinum. Vöðvar
í fram­ og hliðarhólfum (e. anterior and lateral
compartments) fótleggs voru þá orðnir stífir.
Húðskurður var gerður utanvert á kálfa og
fellsskurður á báðum vöðvahólfum. Unnt var
að festa brotið með sex gata plötu og skrúfum
sem allar utan ein hlutu góða festu. Að þessu
loknu var lega staðfest með skyggningu. Ekki
var sett lásskrúfa (e. syndesmosis screw) yfir að
svo stöddu.
Í lok aðgerðar voru bæði aftari vöðvahólf
(e. posterior compartment) fótleggs opnuð upp
einnig til að létta þrýstingi af vöðvum þeirra.
Sári var lokað gróft með númer 2 Ethilon®
þræði. Ekki var unnt að loka sárum til fullnustu
hliðlægt og yfir brotinu sjálfu, vegna mikillar
spennu í vefjum. Grisjum var því pakkað ofan
í skurðinn og gipsspelka síðan lögð yfir.
Seinni aðgerð
bæklunarlækna
Daginn eftir fyrstu aðgerð voru röntgenmyndir
sjúklings skoðaðar á fundi bæklunarlækna
og framhald meðferðar rætt. Það varð úr
að fara ekki aftur inn á ökklabrotið til að
festa beinflaska þar, heldur að setja lásskrúfu
í staðinn. Sú aðgerð var gerð daginn eftir fyrstu
aðgerð. Töluvert hafði vessað úr sárunum yfir
nóttina og var því ákveðið að setja nú sárasugu
yfir skurðsár til að freista þess að auðvelda
lokun þeirra seinna.
Gangur í legu – fyrri hluti
Sjúklingur var hafður á algjörri rúmlegu eftir
báðar aðgerðir en gerði léttar blóðrásaraukandi
æfingar í rúmi með sjúkraþjálfara, svo sem
hreyfingar á tám. Ekki var skráð í sjúkraskrá
hvort sjúklingur lá á loftdýnu til að fyrirbyggja
legusár eða hvort hann lá á venjulegri dýnu.
Skurðsár voru endurmetin á nokkurra daga
fresti af hjúkrunarfræðingum sáramiðstöðvar
og litu sárin ágætlega út en átta dögum eftir
seinni aðgerð var enn ekki unnt að loka skurði
uppi á fótlegg á hefðbundinn hátt. Því var
ákveðið að taka sjúkling til aðgerðar þar sem
sett yrði húðágræðsla yfir sárið og því lokað á
skurðstofu. Opin sár á þessum tímapunkti voru
tvö; þverlægt sár inn að sköflungi rétt ofan við
sköflungshnyðju og hliðlægt sár á fótlegg.
Í því síðarnefnda sá í frískan, lífvænlegan
vöðva en töluverður bjúgur var í vöðvanum
og gapti skurðsárið um 7 sm þar sem mest
var. Á skurðstofu var því ákveðið að bíða með
húðágræðslu að svo stöddu en hreinsa sárið
upp og tókst að minnka það um helming. Sári
miðlægt á ökkla var lokað og sárasuga fjarlægð.
Aðgerð lýtalækna
Þremur dögum eftir þessa aðgerð var húð­
ágræðsla talin tímabær. Húð var tekin utanvert
af hægra læri og hún götuð. Búið var um
gjafahúðsvæði (e. donor site) með plastfilmu.
Skafið var yfir sárbotna til að fá blæðandi
sárbeð, húðin síðan lögð niður og heftuð föst.
Búið var um sárin með vaselíngrisjum og
þurrum grisjum.
Gangur í legu – seinni hluti
Eftir aðgerð lýtalækna var sjúklingur áfram án
ástigs en mátti fara fram úr, þá í hjólastól og
með slasaða fótinn uppi, ekki niðurhangandi.
Mátti standa upp á heilbrigða fætinum í tíu
mínútur í senn og þá með slasaða fótinn
þétt vafinn. Fimm dögum eftir húðágræðslu
litu sár vel út og húðin virtist taka sig vel.
Sjúklingur var samtals án ástigs á slasaða
fótinn í átta vikur eftir síðari ökklaaðgerð.
Hann útskrifaðist á brotaendurhæfingardeild
hjúkrunarheimilisins Eirar eftir fjögurra vikna
sjúkrahúsdvöl og öll sár og húðágræðslur litu
nokkuð vel út.
Sjúklingur kom í ráðgerða endurkomu til
bæklunar lækna þremur mánuðum eftir út­
skrift og lét vel af sér. Hreyfingar um ökklalið
voru svo til eðlilegar og liðurinn virtist stöð­
ugur við átöku. Skrúfuhausar þreifuðust ekki.
Húðágræðsla á fótlegg leit út sem fullgróin.
Gjafahúðsvæði á hægra læri var einnig gróið en
skyn þar var skert. Ekki var merki um slettifót
(e. drop foot) eða kreppifót (e. claw foot), sem
geta komið til sem afleiðing rýmisheilkennis
(e. compartment syndrome). Lásskrúfur líkt og
sú sem sjúklingur var með í ökklanum eftir
aðgerðirnar eru oft fjarlægðar átta vikum
eftir ísetningu. Sjúklingurinn var hins vegar
verkja laus og með eðlilega hreyfingu í ökkla­
liðnum, auk þess sem hann var með vel gróna
Mynd 1. Sjúklingur hlaut brot í sköflungshnyðju (e.
medial malleolus) og miðjan dálkinn (e. fibula). Að
auki leit við fyrstu sýn út fyrir að brot væri einnig í
dálkshnyðju (e. lateral malleolus). Mynd 2. Hér sést vel brot miðlægt í hægri dálki
(e. fibula).