Læknaneminn - 01.04.2018, Blaðsíða 16

R
itr
ýn
t e
fn
i
16
húðágræðslu á ökklanum. Áhættan sem hlotist
hefði af því að taka skrúfuna var því metin
meiri en hugsanlegur ávinningur og þess
vegna ákveðið að fjarlægja skrúfuna ekki.
Sjúklingur var þar með útskrifaður úr eftirliti
bæklunarlækna með góðum árangri.
Fræðileg umræða
Ökklabrot, dálksbrot og opin
beinbrot
Ökklabrot eru meðal algengustu brota
fullorðinna og í Bandaríkjunum einum eru
ökklabrot nú fleiri en 5 milljón á ári hverju.1
Oft krefjast ökklabrot skurðaðgerða og þar
með innlagna en rannsókn sem gerð var
í Svíþjóð á tímabilinu 1986 til 2004 sýndi
að meðalfjöldi innlagna sem rekja mátti til
ökkla brota var 5078 á ári hverju.2 Fjöldi
ökklabrota hefur aukist í takt við aukna
iðnvæðingu, ferðalög, íþróttaiðkun og einnig
eftir því sem þjóðir eldast.3 Meirihluti
brota verður við lágorkuáverka, oftast fall
á jafnsléttu. Oft má meðhöndla brot með gipsi
eða spelkum en ef gerð brots eða liðbandaslit
raska stöðugleikanum í liðnum þarf að gera
skurðaðgerð. Á Landspítala hafa síðustu ár
verið gerðar rúmlega 200 skurðaðgerðir árlega
vegna ökklabrota. Við skoðun á ökklum með
hugsanlegt brot skyldi læknir hafa í huga að
athuga vel hvar sársaukinn er verstur, hvort
önnur svæði en ökkli hafi slasast, hversu langur
tími er liðinn frá áverka, hvort sjúklingur
geti sett þunga sinn á slasaða ökklann, hvort
hreyfigeta um ökklalið sé í lagi og hvort skyn
hafi skaddast. Einnig er vert að athuga hvort
ökklinn var frískur fyrir.4 Mikilvægt er að auki
að þreifa upp fótlegg til að ganga úr skugga
um að þar leynist ekki brot eða annar áverki,
líkt og var í tilfellinu sem hér var til umræðu.
Að síðustu þarf að meta hvort ökklaliður er
stöðugur en ökkli er almennt talinn stöðugur
ef brot einangrast við neðanverðan enda dálks,
ef ökklinn er ekki tilfærður og ef ekki eru
alvarlegir liðbandaáverkar til staðar.4
Í opnum ökklabrotum er oftast nokkuð ljóst að
um beinbrot sé að ræða og því augljóst að taka
þurfi röntgenmynd. Ekki er það hins vegar
alltaf svo og í þeim tilfellum koma Ottawa­
reglurnar að góðum notum. Samkvæmt þeim
er einungis ástæða til að taka röntgenmynd af
ökkla sem orðið hefur fyrir áverka ef sársauki
er í kringum neðstu hluta annað hvort dálks
eða sköflungs auk þess sem þreifieymsli þurfa
að vera við neðstu 6 sm aftanverðs dálks eða
sköflungs ellegar hafi sjúklingur ekki getað
stigið fjögur skref fyrst eftir slysið (sjá Mynd
3).5
Ottawa­reglurnar segja einnig til um hvenær
taka þurfi röntgenmynd af rist en til þess
þarf tvennt: sársauki þarf að vera til staðar
einhvers staðar á rist eða fæti, auk þess sem
þreifieymsli þurfa að vera við nærenda fimmta
ristarbeins (e. basis of fifth metatarsal bone) eða
yfir nökkvabeini (e. navicular bone), ellegar hafi
sjúklingur ekki getað stigið fjögur skref fyrst
eftir slysið (sjá Mynd 3).5
Dálksbrot (e. fibular fractures) geta verið
ofarlega, neðarlega eða um miðjan dálk. Brot
um neðanverðan dálk eru algengust samhliða
ökklabrotum en einangruð brot í dálki eru
algengust hjá eldri konum og eins öðrum
sem eru með beinþynningu.6 Ekki virðist hins
vegar vera kynjamunur meðal þeirra sjúklinga
sem hljóta lágt eða neðanvert dálksbrot.7 Þeim
mun meiri sem áverkinn er, þeim mun líklegra
er að brot sé staðsett hærra í dálki. Einnig
verður þá líklegra að fleira hafi skaddast en
dálksbeinið sjálft, það er til dæmis liðbandið
milli dálks og sköflungs (e. tibiofibular
syndesmosis), auk tauga og æða.8
Gustilo­flokkun er kerfi sem flokkar opin
beinbrot eftir stærð sársins og umfangi
mjúkvefjaskaða í fimm flokka (sjá Töflu I); frá
flokki I upp í flokk IIIC. Flokkunin getur gefið
góða vísbendingu um það hvernig sjúklingi
farnast en hærri flokkun hefur verið tengd við
auknar líkur á sýkingum og aflimunum.9, 10
Húðágræðslur
Húðágræðslur eru notaðar til lokunar á
sárum sem ekki er hægt að loka með því
að draga sárbrúnir saman. Algengt að nota
húðágræðslur við lokun á brunasárum,
eftir að húðæxli hafa verið fjarlægð, eftir
slys þar sem mjúkvefi vantar og fleira.
Húðágræðslum má gróft skipta í tvennt;
fullþykktarhúðágræðslur (e. full-thickness
skin graft) og hlutþykktarhúðágræðslur (e.
split-thickness skin graft).12 Fullþykktarhúð
inniheldur öll lög húðar en hlutþykktarhúð
inniheldur húðþekju (e. epidermis) og að
auki misdjúpan hluta af leðurhúð (e. dermis).
Hlutþykktarhúð er oft betri ef þekja þarf stórt
svæði en slíkri ágræðslu er hins vegar hætt
við að skreppa saman og mynda þannig ör
og samdrætti (e. contractures) þegar hún grær.
Fullþykktarhúð er hins vegar sléttari og sterkari
en ekki jafnlífvænleg og hlutþykktarhúð, auk
þess sem erfitt er að þekja stór svæði með
fullþykktarhúð.12 Húðin sem notuð er, er
langoftast tekin af sama einstaklingi og á að
fá hana.12 Erfitt er að spá fyrir um hversu vel
húðágræðsla kemur til með að gróa en það fer
að langmestum hluta eftir sárbeðnum hversu
góða næringu húðágræðslan mun fá. Góður
sárbeður er því vel æðavæddur og lifandi vefur.
Sárasugur
Að síðustu skal hér rætt stuttlega um
sárasugur (e. vacuum-assisted closure, VAC)
en sárasugur eru notaðar til meðferðar á bæði
nýjum og langvinnum sárum og hafa til dæmis
gefið góða raun í sárum eftir rýmisheilkenni
(e. compartment syndrome), líkt og var í
tilfellinu sem hér var til umfjöllunar. Sárasuga
samanstendur af svampi sem leggst ofan í sárið
og er festur niður með loftþéttum umbúðum
umhverfis sárkantana. Við svampinn er
síðan tengd færanleg pumpa sem beitir
neikvæðum þrýstingi á sárið. Þannig sogast
vökvi upp úr sárinu, ofan í svampinn, sem
síðan er leiddur burt gegnum slöngu.13 Með
þessu móti má draga gríðarlegt magn bjúgs
úr sárinu sem annars hefði seinkað græðslu
Hliðlægt sjónarhorn Miðlægt sjónarhorn
A.
Aftanverð
brún eða
neðsti
endi dálks
– 6 sm
B.
Aftanverð
brún eða
neðsti endi
sköflungs
– 6 sm
Ökklasvæði Ökklasvæði
C. Nærendi fimmta
ristarbeins
Rist Rist
D. Nökkvabein Mynd 3. Ottawa-reglurnar fyrir áverka á ökkla og fæti.
Einungis er þörf á röntgenmyndum af ökkla ef
sársauki er til staðar á ökklasvæði og að auki að
minnsta kosti eitt af eftirfarandi: þreifieymsli
yfir A; þreifieymsli yfir B; getur ekki sett þunga
á viðkomandi ganglim strax eftir slysið eða á
bráðamóttöku.
Einungis er þörf á röntgenmyndum af rist (fæti)
ef sársauki er til staðar á ristarsvæði og að auki
að minnsta kosti eitt af eftirfarandi: þreifieymsli
yfir C; þreifieymsli yfir D; getur ekki sett þunga
á viðkomandi ganglim strax eftir slysið eða á
bráðamóttöku.