Læknaneminn - 01.04.2018, Blaðsíða 22

R
itr
ýn
t e
fn
i
22
þekkt í lífrænum sýrusjúkdómum (e. organic
acidemias), göllum í fitusýruoxunarferli eða
karnítínhringrásinni (e. carnitine cycle).7
Í slíkum tilvikum byggist rétt greining á klín­
ísku mati, mynstri asýlkarnítíns, mælingum
á lífrænum sýrum í þvagi og amínósýrum
í blóð vökva. Lágt karnítín getur einnig mælst
í sjúkdómum með nýrnapíplu vanstarfsemi
svo sem í Fanconi­heilkenni.16 Frum­
kominn karnítínskortur einkennist af sértæku
tapi á karnítíni vegna stökkbreytingar í
SLC22A5­geni.
CPT1- og CPT2-skortur
Við skort á CPT1 myndast ekki asýlkarnítín
þannig að langar fitusýrur komast ekki inn
í hvatbera til niðurbrots (sjá Mynd 2). Í lifur,
vöðva og heila eru mismunandi ísóform
CPT1 en hingað til hafa einungis fundist
sjúkdóms valdandi breytingar í CPT1A í
lifur. Yfir 20 stökkbreytingar í CPT1A­geni
(Karnítín palmítóýl transferasi 1A geni, e.
Carnitine palmitoyltransferase 1A) eru þekktar.
CPT1­skortur erfist víkjandi en færri en
50 tilfelli hafa verið birt.20 Einnig hafa
fundist tengsl á milli mildari stökkbreytingar
í CPT1­geni og vöggudauða. Sú stökkbreyting
er algeng hjá innfæddum meðal annars í
Alaska, Kanada og Grænlandi.21 Kynjahlutföll
CPT1­skorts eru jöfn en í helmingi tilfella eru
foreldrar skyldir.22
Einkenni eru endurtekin blóðsykurföll í föstu
án myndunar ketóna auk stækkaðrar lifrar með
eða án bráðrar lifrarbilunar. Í rannsóknum
geta lifrarensím verið hækkuð ásamt hækkuðu
ammóníaki (50­250 μmól/L). Ólíkt OCTN2­
skorti mælist f­karnítín nánast alltaf óeðlilega
hátt (45­160 μmól/L, eðlileg gildi eru 10­60
μmól/L) í CPT1­skorti.22 Meðferð felst í að
forðast föstur og gefa kolvetnaríka fæðu
sem inniheldur hátt hlutfall meðallangra
(e. medium chain) fitusýra en þessar fitusýrur
komast inn í hvatbera óháð karnítín­ferju.5
Skortur á CPT2 getur komið fram á marga
vegu en einkenni fara eftir vefjadreifingu
og aldri við upphaf einkenna. Yfir 40 stökk­
breytingar eru þekktar í CPT2-geni. Oft er
talað um nokkur form CPT2­skorts. Eitt
form greinist á aldrinum 6­20 ára. Algengt
ein kenni er rákvöðvaleysing (e. rhabdomyolysis)
eftir krefjandi líkamsrækt sem einkennist
af vöðvaverkjaköstum, stífleika og hækkuðu
mýóglóbúlíni í þvagi. Mikilvægt er að úti­
loka vöðvaáverka sem er algengasta orsök
rákvöðva leysingar.23 Köstin getað varað frá
nokkrum klukkustundum upp í margar vikur.
Á milli kasta eru einstaklingar einkennalausir.
Rákvöðvaleysingin getur valdið bráðri
nýrnabilun, öndunarbilun (ef öndunarvöðvar
eiga í hlut) og hjartsláttartruflunum. Sjaldnar
getur fasta, fiturík máltíð, vægar sýkingar, hiti
og lyf komið af stað kasti. Í köstum mælist
hækkaður kreatínkínasi og lifrartransamínasar
en þess á milli eru gildin eðlileg. F­karnítín
getur mælst lækkað eða eðlilegt. Almennt
eru þríglýseríð hækkuð í 20% einstaklinga
og hjá 10% mælist kólesteról hækkað. Oft
sést seinkuð myndun ketóna í föstu þó að
einkennin séu sjaldnast blóðsykurfall án
myndunar ketóna. Uppsöfnun fitu í vöðva­
frumum sést í 20% tilfella og til viðbótar getur
sést vöðvarýrnun vegna dauða vöðvafrumna
af týpu 1.22 Í bráðafasa þarf að koma í veg
fyrir bráðan nýrnaskaða með því að stýra
vökvagjöf og fylgjast með þvagútskilnaði.
Rannsóknum ber ekki saman um gagnsemi
lútunar (e. alkalization) þvags með NaHCO3
eða gjöf mannitóls til að auka þvagmyndun.24
Langtíma meðferð felst í að forðast krefjandi
líkams rækt og föstu og borða kolvetna ­
ríkt fæði.5
Alvarlegri birtingarmynd sjúkdómsins getur
greinst fyrir eins árs aldur og er stundum
orsök ungbarnadauða. Þá geta sést endurtekin
köst blóðsykurfalls án ketónmyndunar sem
veldur dái og flogum ásamt stækkaðri lifur
og bráðri lifrarbilun. Í helmingi tilfella
fylgir hjartavöðvakvilli, ýmist stækkað
hjarta (þykknun hjartavöðva eða víkkun
hjartahólfa) eða hjartsláttartruflun (til dæmis
vegna leiðslutruflana). Blóðprufur geta sýnt
efnaskiptablóðsýringu (e. metabolic acidosis) og
hækkuð gildi ammóníaks í blóði.22 F­karnítín
mælist hlutfallslega lækkað miðað við gildi
asýlkarnítíns.5 Enn alvarlegra formi CPT2­
skorts hefur verið lýst þar sem nýburar deyja
stuttu eftir fæðingu eða fyrir eins mánaðar aldur.
Upphaf einkenna eru talin vera í móðurkviði
en þessi börn hafa oft fæðingargalla svo sem
galla í vexti taugafruma og blöðrur á nýrum.
Nýburarnir eru oft einkennalausir í nokkrar
klukkustundir upp í nokkra daga en þá kemur
fram öndunarbilun, hjartavöðvakvilli með
leiðslu­ og hjartsláttartruflunum, auk floga
af völdum blóðsykurfalls og stækkuð lifur.
Algengt er að mæla hátt ammóníak (allt að
1800 μmól) og efnaskipta blóðsýringu.22 Stað­
setning stökkbreytinga í CPT2­geni virðast
hafa áhrif á hvort að einstak lingar þrói með
sér fullorðinsform sjúk dómsins eða greinist
í frum bernsku. Ensím virkni CPT2 og mæling
á oxun langra fitusýra getur einnig spáð fyrir
um sjúkdómsmynd að einhverju marki.25
CACT-skortur
Í kringum 50 einstaklingar í heiminum
öllum hafa greinst með CACT­skort.26
Upphaf einkenna má rekja til föstu eða
streitu eftir fæðingu. Algengustu einkennin
eru blóðsykurfall án framleiðslu ketóna,
hækkuð blóðgildi ammóníaks, óreglulegur
Ónefnt prótín
BBD-galli
Lýsín
N6-þrimeþýl-lýsín (TML)
Ónefnt prótín
Vatnsrof
TML
TMLD
HTMLA
TMABADTI
+ glýsín
HTML
TMABA
BBD
bútýróbetaín
Karnítín
TMLD-galli
LIFUR, NÝRU
OG HEILI
Mynd 3. Myndun karnítíns. Karnítín er myndað
úr lýsíni sem bætt er á ýmis prótín (kalmódúlín,
mýósín, aktín, sýtókróm C og histón) eftir þýðingu
(e. post-translational).34 Amínósýruleif lýsíns er föst
við prótínin en hún er N-meþýleruð með meþýlhóp
frá meþíónín. Við það myndast N6-þrímeþýl-lýsín
(TML) leif sem er klofin frá prótínunum með
vatnsrofi (e. hydrolysis). TML, fyrsta umbrotsefni
karnítíns, er í raun myndað úr amínósýrunum
lýsín og meþíónín. Hýdroxýl-hóp er bætt á TML af
TML-díoxýgenasa (TMLD) og 3-hýdroxý-TML
(HTML) er myndað. HTML aldólasi (HTMLA)
klýfur HTML í 4-þrímeþýlamínóbútýraldehýð
(TMABA) og glýsín. Vetni er síðan fjarlægt af
TMABA og bútýróbetaín myndað. Að lokum bætir
γ-bútýróbetaín díoxýgenasi (BBD) hýdroxýlhóp á
bútýróbetaín og karnítín er myndað.34 Umbreyting
bútýróbetaín í karnítín er hvatað af γ-bútýróbetaín
díoxýgenasi (BBD) sem er aðeins að finna í lifur,
nýrum og heila.3 Mynd teiknuð af Brynjari Örnu-
og Guðnasyni og Aðalheiði Elínu Lárusdóttur.