Læknaneminn - 01.04.2018, Page 43

Fr
óð
le
ik
ur
43
þéttni í þvagi er hærri eða jöfn 30 mmól/l
og rúmmál utanfrumuvökva sjúklingsins er
eðlilegt gæti SIAD verið rétt greining. Hins
vegar er mjög mikilvægt að útiloka aðrar
mögulegar orsakir til dæmis nýrnahettubilun.
Aðlögun miðtaugakerfis
að blóðnatríumlækkun og
osmósuafmýlingarheilkenni
Alvarleg einkenni blóðnatríumlækkunar
orsak ast af bjúg í heila og auknum innankúpu­
þrýstingi vegna mismunar á osmólaþéttni
í sermi og í heila. Þetta gerist þegar blóð­
natríum lækkun þróast hratt og heilinn hefur
ekki tækifæri til að aðlagast. Með tímanum
minn kar heilinn osmólaþéttni sína til að
minnka bjúg og innankúpuþrýsting. Þetta
tekur 24­48 klukkustundir. Ef leiðrétting á
blóðnatríumgildi verður of hröð þegar þessi
aðlögun hefur átt sér stað getur það leitt til
osmósuafmýlingarheilkennis. Það er heilkenni
heilaskemmda sem einkennast af mýliseyðingu.
Þetta getur leitt til óaftur kræfra heilaskemmda
og dauða. Einkenni osmósuafmýlingar­
heil kennis koma yfirleitt fram eftir einn til
sjö daga og eru breytileg allt eftir umfangi
skemmdanna. Segulómun er kjörrannsókn
til greiningar osmósuafmýlingarheilkennis.
Tíma setning hennar skiptir þó miklu máli þar
sem rann sóknin er oft eðlileg við upphaf ein­
kenna og greinast skemmdir stundum ekki fyrr
en eftir eina til tvær vikur. Aðrir þættir geta
valdið osmósuafmýlingu eða aukið hættuna á
henni svo sem áfengissýki, vannæringarástand,
kalíum skortur og lifrarbilun. Ef þessir sjúk­
dómar eru til staðar skal stefna að því að hækka
styrk natríum í blóði hægar til að minnka líkur
á osmósuafmýlingarheilkenni.
Meðferð
blóðnatríumlækkunar
Blóðnatríumlækkun er til að byrja með með­
höndluð út frá alvarleika (sjá Töflu III) og
tímalengd (sjá Töflu II) einkenna. Meðferð
miðast við að koma í veg fyrir frekari lækkun á
styrk natríum í blóði og hækka hann hæfilega.
Ef um svæsin eða meðalsvæsin einkenni
er að ræða eða ef blóðnatríumlækkun er
bráð réttlætir það bráðameðferð þó orsök
sé ekki ljós. Það er gert þar sem meiri hætta
er á alvarlegum einkennum heilabjúgs en
osmósuafmýlingar heilkenni. Mikilvægt er þó
að takmarka hækkun á s­Na+ til að koma í veg
fyrir þróun osmósuafmýlingarheilkennis.
Ef einkenni eru væg og/eða langvinn er
mælt með að fara fyrst í greiningarvinnu
og með höndla síðan á viðeigandi hátt.
Ítarlegri um fjöllun um greiningu og meðferð
blóðnatríumlækkunar má finna í gæðahandbók
Land spítala. Mikilvægt er að huga að öðrum
or sökum einkenna ef þau lagast ekki með
hækk andi blóðnatríumgildi.
Ef blóðnatríumlækkun er væg en einkenni
svæsin eða meðalsvæsin ætti einungis að gera
ráð fyrir orsakasamhengi í undantekningar­
tilfellum.   
Bráðameðferð við blóðnatríum-
lækkun með svæsnum og m eðal-
svæsnum einkennum
Bráðameðferð er óháð því hvort blóðnatríum­
lækkun er bráð eða langvinn. Séu einkenni
svæsin þarf að fá álit gjörgæslulækna. Meðferð
svæsinna einkenna blóðnatríumlækkunar
felst fyrst og fremst í gjöf ofþrýstins salt­
vatns. Gefnir eru 300 ml af 3% NaCl á 40
mín útum og s­Na+ er mælt eftir að 150 ml
hafa runnið inn. Þetta má endurtaka tvisvar
sinnum eða þar til s­Na+ hefur hækkað um
5 mmól/l. Ef einkennabati verður er 0,9%
NaCl gefið á lágmarkshraða (40 ml/klst) og
greiningarsértæk meðferð hafin ef unnt er. Ef
einkennabati verður ekki við hækkun um 5
mmól/l á að halda áfram gjöf 3% NaCl þar til
s­Na+ hefur hækkað um 10 mmól/l eða s­Na+
nær 130 mmól/l. Mikilvægt er að mæla s­Na+
reglulega fyrsta sólarhringinn og síðan að
minnsta kosti daglega þar til gildi er stöðugt.
Séu einkenni meðalsvæsin skal gefa staka gjöf
af 150 ml 3% NaCl. Í þeim tilfellum er unnt að
gefa sér tíma í greiningarsértækar rannsóknir
og haga meðferð samkvæmt því.
Meðferð við bráðri blóðnatríum-
lækkun með engum eða vægum
eink ennum
Hjá sjúklingi með bráða blóðnatríumlækkun
með engum eða vægum einkennum er hætta
á frekari lækkun á blóðnatríumgildi. Þetta
getur valdið hraðri versnun á ástandi sjúklings.
Því er mikilvægt að endurmeta ástand sjúk­
lings reglulega. Ef styrkur natríum í blóði
lækkar brátt um meira en 10 mmól/l skal gefa
ofþrýstið saltvatn.
Meðferð við langvinnri blóðnatríum-
lækkun með engum eða vægum
e inkennum
Langvinn blóðnatríumlækkun er algeng og
tengist aukinni dánartíðni bæði utan og innan
spítala. Þó er óljóst hvort blóðnatríumlækkunin
sjálf eða undirliggjandi sjúkdómsástand valdi
aukinni dánartíðni. Í þessum tilvikum hefur
orðið aðlögun að lækkuðu blóðnatríumgildi
og þar sem einkenni eru væg eða ekki til staðar
Tafla I. Flokkun byggð á blóðnatríumgildi.
Alvarleiki S-Na+ (mmól/l)
Væg 130 – 135
Meðalsvæsin 125 – 129
Svæsin <125
Tafla III. Flokkun byggð á einkennum.
Alvarleiki Einkenni
Meðalsvæsin Ógleði, óáttun, höfuðverkur
Svæsin Uppköst, flog, öndunarörðugleikar, skert meðvitund
(≤8 á GCS)
Tafla II. Flokkun byggð á tímalengd.
Tímalengd (klst)
Bráð <48
Langvinn >48
Ef óvissa er um tímalengd er blóðnatríumlækkun flokkuð sem
langvinn