Læknaneminn - 01.04.2018, Blaðsíða 32

R
itr
ýn
t e
fn
i
32
stokkum til þess að finna legu og stærð legsins
ásamt því að leita að fyrirferðum í kviðar­ og
grindarholi.45 Því næst skal gera ómskoðun um
leggöng til þess að meta þykkt legslímunnar
en miðað er við að þykkt eðlilegrar legslímu
í konum eftir tíðahvörf sé undir 4­5 mm.
Þegar legslíma mælist þykkari en 4­5 mm þarf
að taka sýni til vefjagreiningar.32,33 Áður fyrr
var útskaf helsta aðferðin og hefur verið talið
gullstaðall til greiningar á legbols krabbameini.
Við útskaf, sem oftast er gert í svæfingu, er
leghálsinn útvíkkaður og legslíman skafin úr
legholinu.46,47 Hins vegar er hægt að taka sýni
til vefjagreiningar með minna inngripi. Þá er
sýni frá legslímunni tekið með litlu sogröri
(Pipelle®) sem sett er inn í legholið en það
krefst hvorki svæfingar né deyfingar og er
jafnan gert á stofu eða göngudeild. Jákvætt
sýni með Pipelle® er áreiðanleg krabbameins­
greining en við neikvætt Pipelle® sýni er ekki
hægt að útiloka krabbamein og því þarf einnig
að gera útskaf ef grunur er til staðar.48 Þegar
óregluleg þykknun er á legslímunni er hægt að
gera markvisst brott nám á slíkum breytingum
í leg speglun (e. hysteroscopic resection). Þetta
krefst svæfingar eða mænu deyfingar en þá er
leg holið fyllt með ísótónískum vökva, farið með
legsjá (e. hysteroscope) inn í legið og breyting­
arnar skoðaðar og fjarlægðar.45 Niðurstöður
úr meinafræðirannsóknum á sýnunum gefa
vefjagerð krabbameinsins og gráðu þess.49
Frekari myndgreining, til dæmis segulómun,
tölvu sneiðmyndun eða jáeindaskönnun, er
einnig notuð í uppvinnslunni.50 Með því að
spá fyrir um meinvörp, dreifingu sjúkdómsins,
stærð æxlis og dýpt krabba meinsins inn
í vöðva lag legsins með myndgreiningu er hægt
að meta hvers konar meðferð er við hæfi og
þannig hvers konar aðgerð skuli framkvæma.32
Vefjagerð, gráðun og stigun
Vefjagerðir legbolskrabbameins eru margar en
legslímulíkt kirtilfrumukrabbamein (e. endo-
metrioid adenocarcinoma) er langalgengasta
vefja gerðin eða um 85%. Aðrar vefja gerðir
eru meðal annars tærfrumukrabbamein
(e. clear cell adenocarcinoma), slímkrabbamein
(e. mucinous adenocarcinoma) og svo krabba­
sarkmein (e. carcino sarcoma, Malignant mixed
Müllerian tumor, MMMT).51 Hægt er að
flokka vefjagerðir legbolskrabbameina í tvær
megin gerðir, gerð I og gerð II.32,35 Gerð I
legbolskrabbamein eru algengust (80­90%) en
þau eru af lágri gráðu og eru öll legslímulík
kirtilfrumukrabbamein af gráðu 1 eða 2.
Þessi krabbamein eru estrógen­háð og hafa
góðar batahorfur. Æxli af gerð II eru öll af
hárri gráðu og eru mun illvígari. Þau hafa
slæmar batahorfur og líkur á endurkomu og
fjarmeinvörpum eru mun meiri. Þetta eru
legslímulík kirtilfrumukrabbamein af gráðu
3 ásamt öllum krabbameinum sem ekki eru
af legslímulíkri gerð (e. non-endometrioid) en
þau eru öll illa þroskuð æxli. Áhættuþættirnir
fyrir krabbamein sem eru ekki af legslímulíkri
gerð eru illa skilgreindir en þessi æxli eru óháð
estrógeni og vaxa oftast frá rýrri legslímu
aldraðra kvenna.34,44,47,52
Gráðun og stigun er mikilvæg til þess að spá
fyrir um horfur sjúklingsins og meta hvaða
meðferð er við hæfi hverju sinni. Gráða
krabbameins er ákvörðuð út frá vefjafræðilegri
sérhæfingu krabbameinsvefjarins.53 Stigun
lýsir hins vegar útbreiðslu krabbameinsins við
greiningu. Stigun er ákvörðuð út frá því hversu
djúpt æxlið er vaxið inn í vöðvalagið, vexti
niður í legháls, leggöng eða út í yfirborðslag
legsins og svo frekari dreifingu í eggjastokka,
eggjaleiðara, eitla eða önnur líffæri. Stigun
legbolskrabbameins samkvæmt Alþjóða­
samtökum kvensjúkdóma­ og fæðinga lækna
(e. International Federation of Gynecology and
Obstetrics, FIGO) má sjá á Mynd 1 og í Töflu
II.54 Með því að framkvæma myndgreiningu
fyrir aðgerð er hægt að fá hugmynd um stigun
sjúkdómsins en stigunin er þó ekki ákvörðuð
fyrr en eftir aðgerð.34
Meðferð
Fjórir meginmeðferðarmöguleikar eru fyrir
konur með legbolskrabbamein; skurð aðgerð,
geislameðferð, lyfjameðferð og hormóna­
meðferð. Kjör meðferð er skurð aðgerð en
stundum fara konur einnig í eftirmeðferð
eftir aðgerð en það fer eftir gráðun og stigun
krabba meinsins.44 Skurðaðgerðin felur í sér
legnám ásamt brottnámi eggjaleiðara og
eggja stokka. Með leginu skal leghálsinn alltaf
fjarlægður þegar um krabbamein er að ræða.
Stundum þarf að gera talsvert viðameiri aðgerð
eða svokallað útvíkkað legnám (e. radical
hysterectomy), þar sem vefur í kringum legið
(e. para metrium) er einnig tekinn ásamt efsta
hluta legganga en þetta getur þurft að gera
ef krabba meinið nær niður í leghálsinn.55,56
Undanfarin ár hefur færst í aukana að gert
sé eitla brottnám á eitlum í grindarholi og/
eða eitlum sem liggja upp með ósæðinni til
að útiloka eitlameinvörp eða þegar líkur eru
taldar á meinvörpum í eitlum. Deilt hefur verið
um gagnsemi eitlabrottnáms sem læknandi
meðferð en það er hins vegar mikilvægt fyrir
nákvæma stigun sjúkdómsins og getur greint
þá sjúklinga sem gætu haft gagnsemi af eftir­
meðferð.33,49 Tegund skurðaðgerðar getur
verið opin aðgerð eða kviðsjáraðgerð með eða
án aðstoðar aðgerðarþjarka (e. robot assisted
laparoscopy).32 Legnám í opinni aðgerð hefur
verið langalgengasta gerð legnáms á heims­
vísu.57 Á síðastliðnum árum hefur þó færst
í aukana að gert sé legnám með kvið sjá með
eða án aðgerðarþjarka, og eru nú aðgerð irnar
langflestar framkvæmdar með þeirri tækni.
Kviðsjáraðgerðir eru minna inngrip en opnar
aðgerðir, blóðtap er minna, sjúklingurinn er
fljótari að jafna sig, hann fær síður samvexti
og skammtíma fylgikvillar eru sjaldgæfari
án þess að slegið sé af kröfum um gæði
aðgerðarinnar út frá krabbameininu.58 Það er
hægt að framkvæma legnám um leg göng en
almennt er ekki mælt með þeirri aðgerðar­
tækni þegar um krabbamein er að ræða þar
sem bæði brottnám eggjastokka og stigun eru
þá illmöguleg.58 Geislameðferð er algengasta
eftirmeðferðin. Hún miðar að því að minnka
líkur á endurkomu sjúkdómsins og bæta lifun
sjúklinganna. Geislameðferð getur annað
hvort verið ytri geislameðferð (e. external
beam radiotherapy) eða innri geislameðferð (e.
brachytherapy).32 Lyfjameðferð er aðallega gefin
konum með lengra genginn sjúkdóm og/eða
konum með vefjagerð af gerð II. Til viðbótar
við lyfjameðferðina er oft gefin geislameðferð
einnig þar sem hún eykur lifun hjá konum
með langt genginn sjúkdóm.32 Konum sem er
ekki treyst í aðgerð fara ýmist í geisla­, lyfja­
og/eða hormónameðferð. Þessum meðferðum
er einnig beitt til að slá á einkenni í líknandi
tilgangi.32,49
Endurkoma og lifun
Samkvæmt EUROCARE­4 rannsókninni
sem gerð var á árunum 2000­2002 var 5 ára
meðallifun legbolskrabbameins í Evrópu
78%.59 Þetta teljast góðar horfur og má
þakka því að flest tilfellin greinast snemma.
Horfur sjúklinganna eru beintengdar stigun,
gráðu og vefjagerð sjúkdómsins.47 Hætta á
endurkomu krabbameins fer mjög eftir stigi
krabbameinsins við greiningu en talað er um
að 7­18% legbolskrabbameina komi aftur.
Endurkomur geta komið staðbundið í grindar­
hol eða sem fjarmeinvörp.32 Flestar endur­
komur verða innan þriggja ára frá meðferð.
Mælt er með að kona komi í eftirlit á þriggja
til fjögurra mánaða fresti fyrstu eitt til tvö árin
eftir meðferð og svo á sex til tólf mánaða fresti
næstu þrjú árin.47 Meðferð við endurkomu
legbolskrabbameins eftir legnám er sniðin
að þörfum hverrar konu en hægt er að beita
geisla­, lyfja­ og/eða hormónameðferð og í
einstaka tilvikum er möguleiki að fjarlægja
endurkomið krabba mein með skurðaðgerð.60
Lokaorð
Á Íslandi greinast árlega tæplega 30 konur
með legbolskrabbamein. Orsakir sjúk­
dómsins eru ekki alveg ljósar en ýmsir áhættu­
þættir eru þekktir, svo sem aldur, offita og
hormónameðferð. Legbolskrabbamein grein­
ist fyrst og fremst hjá konum eftir tíðahvörf