Læknaneminn - 01.04.2018, Blaðsíða 123

R
an
ns
ók
na
rv
er
ke
fn
i 3
. á
rs
n
em
a
20
17
12
3
Framlag erfðabreytileika til
óróleika í Alzheimersjúkdómi
Alda Kristín Guðbjörnsdóttir1, Andrés
Ingason2, Bragi Walters2, Jón G. Snædal3,
Pálmi V. Jónsson3, Stacy Steinberg2 og
Hreinn Stefánsson2
1 Læknadeild Háskóla Íslands,
2Íslensk erfðagreining, 3 Öldrunardeild
Landspítala
Inngangur: Alzheimer er ólæknandi taugahrörnunar­
sjúkdómur sem leggst þungt bæði á sjúklinga og
aðstandendur. Auk þess að þjást af minnistapi og
vitrænni skerðingu fær stór hluti Alzheimersjúklinga
einnig geðræn einkenni á borð við árásargirni,
ranghugmyndir og ofskynjanir sem leitt geta til mikils
óróleika. Víðtæk erfðamengisleit (GWAS) er aðferð
til að bera saman erfðabreytileika í sjúklingahópi við
erfðabreytileika í viðmiðunarhópi. Fjölgenaáhættuskor
(PRS) er ný aðferð í erfðarannsóknum sem metur
áhættu einstaklings á að fá tiltekinn sjúkdóm út frá
öllum erfðamörkum sem talin eru auka/minnka
líkur á sjúkdómnum. Markmið rannsóknarinnar er
að nota ofangreindar aðferðir til að kanna hvort að
þeir Alzheimersjúklingar, sem verða órólegir í sínum
veikindum, hafi meira af erfðabreytileikum sem leggja
til geðsjúkdóma en þeir Alzheimersjúklingar sem
halda ró sinni.
Efniviður og aðferðir: Sjúklingar voru flokkaðir í
hópa byggt á upplýsingum um bæði geðrofslyfjanotkun
og hegðunareinkenni úr RAI (resident assessment
instrument) gagnasafninu. Öllum sjúklingum sem
höfðu RAI mat var skipt í þrjá yfirhópa: Alzheimer­
sjúklinga, sjúklinga með heilabilun af öðrum orsökum
og sjúklinga sem höfðu enga heilabilun. Síðan var
hverjum þessara yfirhópa skipt í tvo undirhópa: rólega
og órólega. Eftirfarandi þættir voru bornir saman
á milli undirhópa: aldur, kyn, þjóðerni, menntun
og hjúskaparstaða. Fyrir hvert par af undirhópum
var athugað hvort annar hópurinn hefði hærra
PRS en hinn fyrir eftirfarandi svipgerðir: ADHD,
Alzheimer, einhverfurófsröskun, geðhvarfasýki, lengd
menntunar, úthverfu (e. extroversion), hugsýki (e.
neuroticism) og geðklofa. Einnig voru framkvæmdar
víðtækar erfðamengisleitir að erfðamörkum sem aukið
eða minnkað gætu líkurnar á óróleika í hverjum hinna
þriggja yfirhópa. Loks var tíðni þriggja erfðamarka sem
leggja til eða vernda fyrir Alzheimer (APOε4, TREM2
(R47H) og APP (A673T)) í hverjum óróleikahópi
borin saman við tíðni þeirra í viðmiðshópi.
Niðurstöður: Ekki var hægt að sýna fram á að breyti­
leikar sem leggja til geðsjúkdóma skýri óróleika
í Alzheimersjúkdómi. Hins vegar kemur skýrt
fram að órólegi Alzheimerhópurinn hefur meira af
breytileikum sem leggja til Alzheimersjúkdóms þegar
hann er borinn saman við rólega Alzheimerhópinn (P
= 1.3 × 10­7). Skýringarhlutfallið var 1.29%. Órólegi
hópurinn var að meðaltali um tveimur árum yngri
við innlögn á hjúkrunarheimili en það útskýrir ekki
fylgnina við Alzheimerbreytileikana nema að mjög litlu
leyti. Engar ótvíræðar niðurstöður fengust úr víðtæku
erfðamengisleitunum þegar bornir voru saman hópar
órólegra og rólegra fyrir yfirhópana þrjá. OR fyrir
bæði APOε4 og TREM2 fyrir órólega undirhópa var
hærra en OR tilsvarandi rólegra undirhópa á meðan
OR fyrir verndandi APP breytileikann var ávallt lægra
fyrir órólegu undirhópana.
Ályktanir: Niðurstöður rannsóknarinnar benda til þess
að órólegir Alzheimersjúklingar hafi sterkari erfðaþátt
fyrir Alzheimer en rólegir Alzheimersjúklingar. Bæði
PRS niðurstöður, sem innihalda algeng erfðamörk,
og niðurstöður fyrir tvö sjaldgæf erfðamörk, APP
(A673T) og TREM2 (R47H), styðja þetta. PRS
niðurstöður voru enn marktækar eftir að leiðrétt hafði
verið fyrir aldri (P = 5.3 × 10­5) við innlögn. PRS
fyrir þær átta svipgerðir sem hér voru notaðar hafa
ekki verið notuð áður til að bera saman erfðamengi
órólegra og rólegra Alzheimersjúklinga svo vitað
sé. Það kom á óvart að breytileikar sem leggja til
geðsjúkdóma og undirþátta persónuleika virðast lítið
hafa með óróleika í Alzheimer að gera. Í framhaldi af
þessari rannsókn mætti skoða hvort erfðabreytileikar
sem leggja til Alzheimersjúkdóms leggi einnig til
óróleika í Parkinsonsjúkdómi.
Fæðing eftir fyrri keisaraskurð.
Hvaða þættir auka líkurnar á
endurteknum keisaraskurði?
Andrea Björg Jónsdóttir1, Kristjana
Einarsdóttir1, Þóra Steingrímsdóttir1,2
og Ragnheiður I. Bjarnadóttir1,2,3
1Læknadeild Háskóla Íslands,
2Kvennadeild Landspítala, 3Heilsugæsla
Höfuðborgarsvæðisins
Inngangur: Síðastliðna áratugi hefur tíðni keisara­
skurða vaxið mjög víða um heim og er það mikið
áhyggjuefni, aðallega vegna meiri hættu á fylgikvillum
í tengslum við fæðingu með keisaraskurði en fæðingu
um leggöng. Rík ástæða þessarar vaxandi tíðni eru
endurteknir keisaraskurðir hjá konum sem áður hafa
fætt með keisaraskurði. Samkvæmt fyrri rannsóknum
geta allt að þrjár af hverjum fjórum þessara kvenna
fætt um leggöng ef þær reyna á annað borð. Því er
mikilvægur hluti þess að lækka tíðni keisaraskurða að
ráðleggja konum að reyna leggangafæðingu eftir einn
keisaraskurð ef engar frábendingar eru til staðar. Þó
eru meiri líkur á fylgikvillum ef fæðing endar með
bráðaaðgerð í samanburði við fæðingu með fyrirfram
ákveðnum valkeisaraskurði og því er mikilvægt að
ráðleggja konum í samræmi við þær líkur sem þær
hafa á að takast leggangafæðing. Erlendar rannsóknir
hafa varpað ljósi á ýmsa þætti sem hafa áhrif á líkur
þess að leggangafæðing takist eftir fyrri keisaraskurð.
Meðal þeirra þátta eru tegund og ábending fyrri
keisaraskurðar. Markmið þessarar rannsóknar var að fá
betri innsýn í hvernig fyrri keisaraskurður hefur áhrif
á líkur þess að fæðing um leggöng takist hjá íslensku
þýði.
Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn
og náði til kvenna sem fæddu sína fyrstu tvo lifandi
fullburða einbura á Íslandi á árunum 1997­2015,
þann fyrri með keisaraskurði og þann seinni með
keisara skurði eða um leggöng. Upplýsingar um
bakgrunns breytur og fæðingar rannsóknarþýðis
fengust úr fæðingaskrá.
Niðurstöður: Rannsóknin náði til 2190 kvenna.
Eftir fyrri keisaraskurðinn fæddu 716 konur (33%)
með valkeisaraskurði, 564 konur (26%) með
bráðakeisaraskurði og 910 konur (41%) um leggöng.
Alls reyndu 1474 konur (67%) fæðingu um leggöng
sem tókst hjá 62% þeirra, en 38% þeirra fæddu
með bráðakeisaraskurði. Konur sem fæddu með
bráðakeisaraskurði í fyrri fæðingu og reyndu fæðingu
um leggöng í næstu fæðingu voru marktækt líklegri
til fæða með endurteknum keisaraskurði en konur
sem fæddu áður með valkeisaraskurði (OR 2,89;
95% ÖB 2,08­4,09). Hlutfall þess að leggangafæðing
takist eftir valkeisaraskurð jókst úr 79,8% í 81,1%
ef valkeisaraskurðurinn var framkvæmdur vegna
sitjandastöðu fósturs en lækkaði í 70,0% ef hann
var framkvæmdur vegna annarra ábendinga. Aðeins
um helmingi kvenna sem reyndu fæðingu eftir
fyrri bráðakeisaraskurð vegna teppts framgangs á
1. eða 2. stigi fæðingar tókst að fæða um leggöng.
Þó voru markækt minni líkur á endurteknum
keisaraskurði ef tepptur framgangur var af völdum
óeðlilegrar stöðu fósturs í samanburði við konur
sem fóru í bráðakeisaraskurð af öðrum ástæðum
(OR 0,59; 95% ÖB 0,41­0,84). Einnig voru
marktækt minni líkur á endurteknum keisaraskurði
ef fyrri bráðakeisaraskurður var framkvæmdur vegna
fósturstreitu (OR 0,27; 95% ÖB 0,12­0,63) eða
annarra ábendinga (OR 0,22; 95% ÖB 0,09­0,53) í
samanburði við konur sem fóru í bráðakeisaraskurð af
öðrum ástæðum.
Ályktanir: Niðurstöður rannsóknarinnar gefa betri
innsýn í líkur á að leggangafæðing takist eftir fyrri
keisaraskurð og geta því gagnast við ráðgjöf til kvenna
á Íslandi varðandi val á fæðingarmáta eftir einn
keisaraskurð.
DCIS á Íslandi 2008-2014 og
samanburður greiningar og
meðferðar við Svíþjóð
Arnar Snær Ágústsson1, Helgi Birgis­
son2,3, Bjarni A. Agnarsson1,2, Þorvaldur
Jónsson2, Hrefna Stefáns dóttir3, Laufey
Tryggvadóttir3 og Ásgerður Sverrisdóttir2
1Læknadeild, Háskóli Íslands,
2Landspítali, Krabbameinslækninga­
deild 3Krabbameinsskrá Íslands
Inngangur: Ductal carcinoma in situ (DCIS) er
stað bundið brjóstakrabbamein sem myndast í þekju­
frumum mjólkurganga. Langflest DCIS finnast
við hópskimun þar sem konum er boðið að fara í
brjóstamyndatöku (e. mammography) og greinast
því fyrir tilviljun án klínískra einkenna. Meðferð
DCIS byggist á ítarlegri vefjagreiningu, skurðaðgerð
og svo jafnvel geislameðferð í kjölfarið. Skurðaðgerð
miðar við að fjarlægja allan krabbameinsvöxtinn.
Vefjagreiningin ákvarðar hvort það þurfi framhalds­
meðferð byggt á æxliseiginleikum, t.d. gráðu og
stærð. Framhaldsmeðferð er aðallega geislameðferð
sem er beitt eftir fleygskurð, þá sérstaklega þegar
meinið hefur háa kjarngráðu. Ástæða meðferðar
gegn DCIS byggist á áhættunni á að það þróist út
í ífarandi brjóstakrabbamein. DCIS er annars í eðli
sínu tiltölulega saklaust og ber með sér minniháttar
skerðingu á lífslíkum.
Efniviður og aðferðir: Úr Krabbameinsskrá Íslands
fengust allar konur sem greindust með DCIS á
árunum 2008­2014. Upplýsingum úr sjúkraskrá var
safnað saman á skráningarblað að sænskri fyrirmynd.
Úr þessum upplýsingum var myndað gagnasett sem
unnið var úr og borið saman við sænsk gögn. Sænsku
gögnin komu annars vegar úr útgefinni grein og hins
vegar er um beinan samanburð að ræða við gögn frá
sænsku krabbameinsskránni í Uppsala­Örebro sem
koma í fylgiskjölum.
Niðurstöður: Hópskimun greindi 82% tilfella DCIS
á tímabilinu og myndgreining var framkvæmd hjá
96% alls hópsins. Öllum einstaklingum var ráðlagt að
fara í skurðaðgerð og skurðaðgerð var framkvæmd hjá
öllum. Framkvæmdur var fleygskurður í 51% tilfella og
brottnám í 49%. Varðeitlataka var framkvæmd í 61%
tilvika. Þá fengu 30% einstaklinga viðbótarmeðferð
og þar af 27% geislameðferð. Samráðsfundir fyrir
aðgerð voru í 44% tilvika en í 90% tilvika eftir aðgerð.
Marktækur munur var milli tímabilanna 2008­2011
og 2012­2014 hvað samráðsfundi fyrir aðgerð varðaði.
Samanburður við Uppsala­Örebro svæðið leiddi í ljós
að fleiri undirgangast myndgreiningu á Íslandi, æxli
af kjarnagráðu 2 voru algengari í Svíþjóð og oftar var
veitt geislameðferð í kjölfar fleygskurðar í Svíþjóð. Að
öðru leyti var ekki marktækur munur á veittri meðferð
milli landanna.
Ályktanir: Hlutfall fleygskurðar og brottnáms er
aðeins frábrugðið frá öðrum vestrænum löndum.
Hlutfall varðeitlatöku má teljast hátt en samræmist
klínískum leiðbeiningum. Borið saman við Svíþjóð
er meðferðin í megindráttum eins. Mismunur
myndgreiningar helgast líklega af mismunandi
skráningu milli landanna. Mismunur kjarnagráðu
milli landanna helgast fremur af mismunandi nálgun
á greiningu gráðu 2 æxla frekar en eiginlegum mun í
æxliseiginleikum. Þegar horft er til geislameðferðar eftir
fleygskurð gæti munurinn stafað af því að sambærileg
tilvik á Íslandi undirgangist frekar brottnám, en tölur
um lokaaðgerðir á Íslandi styðja þá kenningu.