Læknaneminn - 01.04.2018, Page 42

Fr
óð
le
ik
ur
42
Inngangur
Blóðnatríumlækkun er skilgreind sem styrkur
natríum í sermi (s­Na+) <135 mmól/l og
kemur fyrir í 15–20% bráðainnlagna á sjúkra­
hús. Hún er því algeng en einnig mikil væg
þar sem blóðnatríumlækkun eykur lengd
sjúkrahúsdvalar, dánartíðni og fylgikvilla.
Þrátt fyrir þetta er greining og meðferð
blóðnatríum lækkunar um margt ábótavant. Sú
stað reynd að blóðnatríumlækkun kemur fyrir
hjá mörgum mismunandi sjúklingahópum
og er þar með sinnt af mismunandi sérfræði­
greinum gerir nálgun hennar erfiða. Flókið
getur verið að greina orsakir blóðnatríum­
lækkunar og er meðferð einnig fjölbreytileg.
Því er mikilvægt að aðgengilegar séu skýrar
verklagsreglur varðandi greiningu og meðferð
blóðnatríumlækkunar. Evrópsku samtökin
um gjörgæslu lækningar (e. European Society of
Intensive Care Medicine, ESICM), Evrópsku
samtökin um innkirtlafræði (e. European
Society of Endocrinology, ESE) og Evrópsk
samtök um kjörmeðferð nýrnasjúkdóma
(e. European Renal Best Practise, ERBP) hafa
tekið saman klínískar leiðbeiningar og byggja
klínískar leiðbeiningar Landspítala að mestu
á þeim.1 Einnig voru ráðleggingar sérfræðinga
sem birtust í The American Journal of
Medicine metnar og margt sem lítur að
greiningar sértækri meðferð er fengið úr
þeirri grein.2 Að auki var stuðst við Handbók
í lyflæknisfræði.3
Flokkun
blóðnatríumlækkunar
Blóðnatríumlækkun er flokkuð í samræmi við
alvar leika (sjá Töflu I), tímalengd (sjá Töflu
II) og einkenni (sjá Töflu III). Auk þess er
blóðnatríum lækkun flokkuð á grunni osmóla­
þéttni í sermi og á rúmmáli utanfrumu vökva.
Greining
blóðnatríumlækkunar
Við greiningu á blóðnatríumlækkun er gott að
fara eftir flæðriti (sjá Mynd 1). Mikilvægt er að
hefja strax rannsóknir til að komast að orsök
lækkunarinnar. Um leið og sjúklingur greinist
með blóðnatríumlækkun ætti því að senda
nýtt blóðsýni til að mæla styrk natríum í sermi
(s­Na+) og osmólaþéttni í sermi (s­Osm).
Ekki er hægt að bæta mælingu á osmólaþéttni
í sermi við eldri blóðprufu. Mikilvægt er að taka
þvagsýni á sama tíma og blóðprufa er tekin og
mæla þar með styrk natríum í þvagi (þ­Na+)
og osmólaþéttni í þvagi (þ­Osm). Tryggja ætti
að þessi sýni séu send í vinnslu sem fyrst til
að greining liggi fyrir að bráðameðferð lokinni.
Blóðnatríumlækkun getur verið van­, jafn­
eða ofþrýstin. Ef mæld osmólaþéttni í sermi
er  undir 275 mOsm/kg er alltaf um að ræða
vanþrýstna (e. hypotonic) blóðnatríumlækkun
sem kölluð er sönn blóðnatríumlækkun.
Eðli leg osmólaþéttni í sermi liggur milli 275
mOsm/kg og 300 mOsm/kg og kallast það
jafn þrýstin (e. isotonic) blóðnatríumlækkun.
Of þrýstin (e. hypertonic) blóðnatríumlækkun
hefur osmóla þéttni í sermi yfir 300 mOsm/kg.
Virk osmól eru efni sem að frumuhimnur
eru ekki gegndræpar fyrir og valda því osmó­
tískum áhrifum, það er tilfærslu vatns frá
umfrymi frumna til utanfrumuhólfs (utan­
frumu vökva). Þetta eru efni svo sem manni­
tól, glýsín og glúkósi og geta þau valdið
blóðnatríum lækkun sem mælist jafn­ eða
of þrýstin. Við leiðréttingu á þessum þáttum
hækkar styrkur s­Na+ þar sem osmótískur
halli minnkar og minna af vökva fer frá um­
frymi yfir í utanfrumu hólf. Við greiningu
blóðnatríum lækkunar er því mikilvægt að
mæla glú kósa í sermi og leiðrétta styrk s­Na+
ef glúkósi er hækkaður. Fyrir hverja hækkun
á styrk glúkósa um 5,5 mmól/l umfram gildið
5,5 mmól/l lækkar styrkur s­Na+ um hér um
bil 2,4 mmól/l.
Einnig geta verið til staðar óvirk osmól sem
valda því að osmólaþéttni í sermi mælist
hækkað en blóðnatríumlækkunin er í raun
sönn. Hægt er að mæla styrk óvirkra osmóla
í sermi svo sem þvagefni (e. urea), laktat
og alkóhól. Eins getur gervingur (e. artifact)
á rannsóknar stofu valdið sýndarblóðnatríum­
lækkun til dæmis mik ið magn þríglýseríða,
kólesteróls og próteina.
Heilkenni óviðeigandi seytingar
á þvagstemmuvaka
Heilkenni óviðeigandi seytingar á þvag­
stemmu vaka (e. syndrome of inappropriate anti-
diuresis, SIAD) er útilokunargreining. Ýmsir
þættir geta valdið SIAD til dæmis lyf, krabba­
mein, taugasjúkdómar og sýkingar. Ef osmóla­
þéttni í þvagi er yfir 100 mOsm/kg, natríum­
Blóðnatríumlækkun
Greining og meðferð
Þóra Soffía Guðmundsdóttir
læknir
Rakel Ingólfsdóttir
læknir