Læknaneminn - 01.04.2018, Blaðsíða 133

R
an
ns
ók
na
rv
er
ke
fn
i 3
. á
rs
n
em
a
20
17
13
3
Candida blóðsýkingar á Íslandi
2009-2016
Rebekka Rós Tryggvadóttir1,
Helga Erlendsdóttir1,2, Lena
Rós Ásmundsdóttir2 og Magnús
Gottfreðsson1,3
1Læknadeild Háskóla Íslands, 2Sýkla­
og veirufræðideild Landspítala og
3Smitsjúkdómadeild Landspítala
Inngangur: Candida blóðsýkingum hefur farið
fjölgandi undanfarna 3 áratugi sem helst má skýra með
auknum fjölda sjúklinga í áhættuhóp. Slíkar sýkingar
leggjast helst á inniliggjandi sjúklinga á sjúkrahúsum
með alvarlega undirliggjandi sjúkdóma. Há dánartíðni
fylgir Candida blóðsýkingum eða allt að 40% og því
mikilvægt að meðhöndla þær á réttan hátt. Nýlega
voru gefnar út evrópskar (2012) og bandarískar
(2016) klínískar leiðbeiningar um viðeigandi meðferð
þar sem áhersla er m.a. lögð á notkun kandín lyfja.
Markmið rannsóknarinnar var að skoða nýgengi
Candida blóðsýkinga á tímabilinu 2009 til 2016,
tegundasamsetningu sveppastofna sem ræktast ásamt
næmi þeirra fyrir lyfjum, hvernig meðferð hefur verið
háttað hér á landi og hvernig horfur sjúklinga hafa
þróast.
Efniviður og aðferðir: Framkvæmd var lýðgrunduð,
afturvirk rannsókn á tímabilinu 1. janúar 2009
til 31. desember 2016 en leyfi til aðgangs að
sjúkraskrám nær eftir til ársins 1980. Upplýsingar
um jákvæðar blóðræktanir voru fengnar frá Sýkla­
og veirufræðideild Landspítalans og Sjúkrahúsinu á
Akureyri. Tilfelli var skilgreint sem a.m.k ein jákvæð
blóðræktun með Candida tegund og sjúklingur talinn
með aðskilda sýkingu ef meira en 30 dagar liðu frá
jákvæðri blóðræktun eða ef um var að ræða aðra
Candida tegund.
Niðurstöður: Á 8 ára tímabilinu frá 2009 til 2016
greindust 115 blóðsýkingar í 111 sjúklingum þar sem
fjórir sjúklingar sem sýktust tvisvar. Þrír sjúklingar voru
með blandaða sýkingu (meira en eina Candida tegund
í sömu blóðræktun) og ræktuðust því 118 Candida
tegundir. Meðaltal nýgengis yfir tímabilið var 4.5
tilfelli/100.000 íbúa/ár. Aldursbundið nýgengi reyndist
vera hæst meðal karla yfir 80 ára eða 41 tilfelli/100.000
íbúar/ár. Fimm Candida tegundir ollu meira en 95%
allra sýkinga. Þær voru C. albicans (50%), C. glabrata
(21%), C. tropicalis (10%), C. dubliniensis (8%) og
C. parapsilosis (6%) en undanfarna áratugi hefur sú
þróun átt sér stað á Íslandi að hlutfall C. albicans hefur
farið lækkandi og hlutfall annarra Candida tegunda
hefur aukist. Helstu áhættuþættir sýkingar voru
fyrri sýklalyfjanotkun (81%), inniliggjandi æðaleggir
(69%), illkynja sjúkdómar (25%), sterameðferð
(25%) og kviðarholsaðgerð (23%) innan mánuðar
fyrir greiningu. Meginuppistaða sveppalyfjameðferðar
var flúkónazól en 90% fengu flúkónazól sem fyrsta
lyf og 83% fengu flúkónazól sem aðalmeðferð ( >
50% heildarmeðferðar). Á tímabilinu var 30 daga
dánartíðni 24% en fyrir tímabilið 1980 til 1989 var 30
daga dánartíðnin 41% og hafa horfur farið marktækt
batnandi frá 1980.
Ályktanir: Nýgengi á tímabilinu var 4.5
tilfelli/100.000 íbúa/ár en það er svipað og við höfum
séð á Norðurlöndunum fyrir utan Danmörku og lægra
en sést hefur í Bandaríkjunum. Candida sýkingar hafa
verið taldar leggjast helst á yngsta (<1 árs) og elsta
aldurshópinn. Hæsta nýgengið hjá okkur sást meðal
aldurshópsins yfir 60 ára en aðeins 1 nýburi greindist
á 8 ára tímabilinu. Ekki er að fullu ljóst afhverju það
stafar en rétt áður en rannsóknartímabilið hófst var
breytt verklagsreglum um miðlæga bláæðaleggi á
Vökudeild sem gæti að einhverju leiti útskýrt þetta lága
nýgengi. C. albicans var orsök 50% allra sýkinga sem
er í samræmi við erlendar rannsóknir. Flúkónazól var
meginuppistaða sveppalyfjameðferðar en hinar nýju
klínísku leiðbeiningar mæla í flestum tilfellum með
notkun Echinocandína sem virðast hafa í för með sér
betri horfur. Þrátt fyrir háa 30 daga dánartíðni, 24%,
sjáum við að horfur hafa farið marktækt batnandi frá
árinu 1980 og verður áhugavert að sjá hvort sú tala
muni lækka enn frekar á næstu árum með bættri
meðferð og greiningu.
Op á milli gátta:
Lokun í skurðaðgerð eða
hjartaþræðingu 1997 - 2016.
Sara Margrét Guðnýjardóttir1, Hróðmar
Helgason2, Gylfi Óskarsson2
1Læknadeild Háskóla Íslands,
2Barnaspítali Hringsins
Inngangur: Op á milli gátta (atrial septal defect)
er næstalgengasti meðfæddi hjartagallinn á meðal
íslenskra barna eða um 16% alvarlegra hjartagalla. Á
fósturskeiði myndast op, sporagat, á milli gátta sem
beinir hluta blóðflæðis frá hægri til vinstri gáttar fram
hjá lungum og í útæðahringrás (systemic circulation).
Sporagatið lokast í 70 – 75% tilvika eftir fæðingu
vegna þrýstingsaukningar í vinstri gátt. Ef sporagatið
lokast ekki er einstaklingurinn með fósturop (patent
foramen ovale) sem er ekki talið vera hjartagalli. Ef
raunverulegur galli verður við myndun gáttaskipta á
fósturskeiði fæðist einstaklingurinn með op á milli
gátta. Fjórar mismunandi gerðir eru til eftir því hvar
þroskun gáttaskipta fór úrskeiðis. Op á miðjum
gáttaskiptum, secundum op, eru algengust eða um 80
­ 90% galla. Viðvarandi aukið blóðflæði frá vinstri til
hægri gáttar getur valdið byggingarlegum breytingum á
hægri hjartahólfum og ýtt undir hjartabilun sem gefur
ástæðu til lokunar. Lengi voru öll börn send erlendis í
hjartaaðgerð en frá árinu 1997 hefur starfsemin verið
hérlendis. Árið 2005 varð þróun í meðferð á opi milli
gátta og fyrsta opið lagfært í þræðingu. Síðan þá hafa
aðgerðum fækkað og þræðingum fjölgað. Markmið
rannsóknar er að meta árangur aðgerða á börnum
með op á milli gátta frá þær hófust á Landspítalanum
árið 1997. Einnig að bera saman skurðaðgerðir og
þræðingar m.t.t. árangurs, fylgikvilla, legutíma, aldurs
við inngrip ofl.
Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er afturskyggn.
Farið var yfir sjúkraskrár barna á Landspítalanum með
greininguna op á milli gátta sem fóru í aðgerð eða í
hjartaþræðingu á árunum 1997 – 2016. Upplýsingar
um endurkomur eftir inngrip fengust úr sjúkraskrám
á stofum barnahjartalækna.
Niðurstöður: Alls voru framkvæmd 96 inngrip,
66 skurðaðgerðir og 30 hjartaþræðingar á 94
einstaklingum. Nýgengi ops á milli gátta sem þörf var
að loka á tímabilinu var 1:908 lifandi fæddum börnum.
Drengir voru 32 og stúlkur 63, kynjahlutfall 1,94:1.
Með tilkomu þræðingar fækkaði skurðaðgerðum.
Fyrir 2005 voru 5,6 skurðaðgerðir framkvæmdar
á meðaltali á ári en eftir 2005 en 1,8 skurðaðgerðir
á meðaltali á ári. Skurðaðgerð: Miðaldur við aðgerð
var 3 ára (spönn 1 – 18). Miðstærð ops var var
12.0 mm (spönn 6 ­ 35) og fjöldi einstaklinga með
secundum op var 61 (92%). Meðalgjörgæslutími var
tveir sólarhringir (SF +/­ 1.5) og meðallegutími var
7.1 dagar (SF +/­ 2.5). Skurðaðgerð bar árangur í
97% tilfella. Fylgikvillar fylgdu í kjölfar 63 aðgerða
(95%), sjö (11%) af þeim alvarlegir. Í endurkomum
einu ári eftri inngrip var einn (2%) einstaklingur með
leka um bót. Hjartaþræðing: Miðaldur við þræðingu
var 12 ára (spönn 4 – 18). Miðstærð ops var var
8.5 mm (spönn 3.5 ­ 25) og fjöldi einstaklinga með
secundum op var 25 (83%). Enginn dvaldi á gjörgæslu
og meðallegutími var 1.2 dagar (SF +/­ 0.5). Árangur
náðist í 97% þræðinga. Minniháttar fylgikvillar fylgdu
í kjölfar 7 (23%) þræðinga og enginn einstaklingur var
með leka meðfram tappa einu ári eftir lokun.
Ályktanir: Hjartaþræðing og skurðaðgerð eru báðar
öruggar og árangursríkar meðferðir við lokun ops á
milli gátta. Árangur hérlendis er sambærilegur við
erlendar stofnanir. Færri fylgikvillar og styttri legutími
eru í hjartaþræðingum samanborið við skurðaðgerðir.
Fæðingasaga kvenna með
alvarlega liðbólgusjúkdóma á
Íslandi
Fyrirburafæðingar, keisaraskurðir
og lág Apgar einkunn við fimm
mínútur
Signý Rut Kristjánsdóttir1, Þóra
Steingrímsdóttir1,2, Kristjana
Einarsdóttir3, Gerður Gröndal1,4,
Ragnheiður I. Bjarnadóttir1,2,5, Björn
Guðbjörnsson1,4
1Læknadeild Háskóla Íslands,
2Kvennadeild Landspítala, 3Miðstöð
lýðheilsuvísinda, 4Gigtardeild
Landspítala og 5Heilsugæsla
höfuðborgarsvæðisins
Inngangur: Liðbólgusjúkdómar eru bólgumiðlaðir
sjálfsónæmissjúkdómar sem leggjast gjarnan á konur
á barneignaraldri. Meingerð sjúkdómanna er ekki að
fullu þekkt en vitað er að TNF­α spilar stórt hlutverk
í sjúkdómsferlinu. Þróuð hafa verið líftæknilyf sem
hamla virkni TNF­α. Meðgöngu fylgir talsverð
ónæmisbæling til þess að líkami móður hafni ekki
fóstrinu og TNF­α er þar einnig í aðalhlutverki. Því
vakna þær spurningar hvaða áhrif liðbólgusjúkdómar
og lyfjameðferð með TNF­hemlum (TNFi) hafa
á meðgöngu og fæðingar kvenna með alvarlega
liðbólgusjúkdóma. Þrátt fyrir rannsóknir erlendis er
enn margt á huldu og þörf á frekari rannsóknum.
Engin slík rannsókn hefur farið fram hérlendis fyrr
en nú. ICEBIO er gagnagrunnur sem inniheldur
klínískar upplýsingar um alla þá einstaklinga sem fá
TNFi lyfjameðferð við liðbólgusjúkdómum á Íslandi.
Efniviður og aðferðir: Rannsóknarþýðið var fengið
með samkeyrslu á kennitölum kvenna úr ICEBIO við
Fæðingaskrá Íslands. Skoðuð voru gagnlíkindahlutföll
á áhættu fyrirburafæðingar, keisaraskurðar og lágrar
Apgar einkunnar nýbura við fimm mínútur, fyrir
hvern sjúkdómshóp (iktsýki, sóragigt, hryggikt
og óskilgreinda liðbólgu) miðað við staðlaðan
viðmiðunarhóp. Meðgöngur og fæðingar eftir TNFi
meðferð voru bornar saman við fæðingar fyrir TNFi
meðferð og viðmiðunarhóp, m.t.t. sömu þátta.
Niðurstöður: Í ICEBIO voru 1140 einstaklingar
skráðir í lok árs 2016, þar af 723 konur sem hafa
fengið meðferð með TNFi. Af þeim hafa 409 eignast
barn. Fæðingarnar voru 794 og af þeim voru 43
eftir að meðferð með TNFi hófst. Flestar mæðurnar
voru íslenskar og á aldursbilinu 26­30 ára, í vinnu
eða námi. Flestar fæðingarnar voru hjá konum
með iktsýki (n=358), þar á eftir sóragigt (n=248)
og þar næst hryggikt (n=130). Fjöldi fæðinga
kvenna með óskilgreindan liðbólgusjúkdóm var 58.
Dreifing meðgöngulengdar var sambærileg milli
sjúkdómshópa en flestar fyrirburafæðingar voru
meðal kvenna með iktsýki. Engin marktæk áhætta
reyndist á fyrirburafæðingu meðal mæðra með
alvarlega liðbólgusjúkóma. Flestar fæðingar fóru fram
um leggöng en um 21% urðu með keisaraskurði.
Þar af 46,7% með valkeisaraskurði og 53,3% með
bráðakeisaraskurði. Áhætta á keisaraskurði meðal
kvenna með alvarlega liðbólgusjúkdóma, var 1,57
miðað við viðmið (95% ÖB: 1,28­1,94, p<0,01) og var
áhættan mest meðal kvenna með sóragigt (OR 2,11,
95% ÖB: 1,46­3,06, p<0,01). Af þeim 794 börnum
sem fæddust voru 18 sem höfðu lága Apgar einkunn
við fimm mínútur. Engin marktæk áhætta reyndist á
lágri Apgar einkunn meðal nýburanna í samanburði
við viðmið. Af þeim 43 fæðingum eftir að TNFi
meðferð hófst voru 5 fyrirburar, 14 keisaraskurðir og
2 nýburar með lága Apgar einkunn við fimm mínútur.
Engin marktæk áhætta var fyrir þessum þáttum,
hverjum fyrir sig, í samanburði við fæðingar áður en
meðferð með TNFi hófst og við viðmiðunarhóp.
Ályktun: Konur með alvarlega liðbólgusjúkdóma
eru líklegri til að fæða með keisaraskurði en aðrar
konur. Áhættan breytist ekki marktækt þó konurnar