Læknaneminn - 01.04.2018, Blaðsíða 37

R
itr
ýn
t e
fn
i
37
reyndust eðlilegir og ekki greindust nein
ummerki um blóðtappa í portæð. Doppler af
lifrarbláæðum sýndi ekki merki um blóðtappa.
Gangur í legu
INR lækkaði hratt dagana eftir komu. Bílirúbín
fór hins vegar hækkandi í legunni en lækkaði
seinustu dagana (Mynd 1). Vefjasýni úr lifur
var fengið til að meta orsök lifrarbólgunnar.
Það sýndi bráða lifrarbólgu með dreifðum
bólgu frumuíferðum, bæði daufkyrninga
(e. neutrophils) og sýrukyrninga (e. eosinophils),
en mjög litla örvefsmyndun (sjá Mynd 2
og 3) . Útlit samrýmdist best lifrarbólgu af
völdum lyfja en ekki var hægt að útiloka að
um sjálfsofnæmislifrarbólgu væri að ræða.
Sjúklingurinn var settur á prednisólon fljótlega
í legunni og útskrifaðist á 10 mg af sterum
daglega um munn. Snemma í sjúkdómsferlinu
vaknaði grunur um mögulegan lifrarskaða af
völdum blóðþynningarlyfsins rivaroxaban og
var það því stöðvað í upphafi legunnar. Það var
gert á þeim grunni að bráðum lifrarskaða af
völdum rivaroxaban hefur verið lýst áður og
að ekki reyndist annar orsakavaldur augljós í
fyrstu sýn. Sjúklingurinn lá inni í 12 daga og
við útskrift var dabigatran sett inn en þá höfðu
lifrarprófin lækkað verulega (Mynd 4).
Göngudeildin
Sjúklingurinn kom í eftirlit á göngudeild
rúmum tveimur vikum eftir sjúkrahúsvist og
þar á eftir mánaðarlega. Í fyrstu heimsóknunum
fóru lifrarpróf lækkandi. Samhliða þessu var
ákveðið að minnka steranotkun í áföngum.
Í þriðju heimsókninni á göngudeild kom þó
í ljós hækkun á lifrarprófum. Þetta var um
það bil 6 vikum eftir innleiðingu dabigatran
meðferðar og var því lyfi einnig hætt. Hún hélt
þó áfram að hækka í lifrarprófum og þá voru
mæld ónæmispróf í annað sinn. Þau sýndu
jákvæð SMA og títer upp á 1:160 (viðmið
er 1:80) og IgG var 19,1 sem samrýmist
sjálfsofnæmislifrarbólgu. Mánuði seinna
voru ónæmisprófin endurtekin með sömu
niðurstöðu. Sterameðferð var því innleidd á
ný. Eftir aukningu steraskammta lækkuðu
lifrarprófin. Rannsóknarniðurstöður og lækk­
un lifrarprófa eftir steragjöf samræmdust
bæði sjálfsofnæmislifrarbólgu. Hún var sett
á azathíóprín (Imurel®) en því varð að hætta
eftir um það bil átta vikur vegna mikillar
ógleði og vanlíðunar.
Mynd 1. Graf yfir hækkun bílirúbíns á tímabilinu. Rivaroxaban var stöðvað í upphafi legunnar og
dabigatran var sett inn við útskrift. Rauð lína táknar styrk bílirúbíns. BIL = Bílirúbín
Mynd 2. Lifrarsýni sjúklings. Hér sést bólgufrumuíferð í lifrarvef, byrjandi hrörnunarbreytingar í
lifrarfrumum og engin ummerki um örvefsmyndun. Sýni samræmist lifrarskaða af völdum lyfja.
Mynd 3. Lifrarsýni sjúklings. Hér sést dreifð bólgufrumuíferð, meðal annars kornfrumur (e. granulocytes)
og sýrukyrningar og byrjandi hrörnunarbreytingar í lifrarfrumum.