Læknaneminn - 01.04.2018, Page 30

R
itr
ýn
t e
fn
i
30
ef klínískur grunur vaknar um legháls­
krabbamein.8 Rannsóknir sýna að langflest
eða um 80­90% allra legháls krabbameina eru
af flöguþekjuuppruna og um 10­15% eru af
kirtilþekjuuppruna.12,18
Stigun og meðferð
Leghálskrabbamein eru stiguð samkvæmt
Alþjóða samtökum kvensjúkdóma­ og fæðinga ­
lækna (e. Inter national Federation of Gyne-
cology and Obstetrics, FIGO). Stigunin er sýnd
í Töflu I og á Mynd 1.
Stigunin er fyrst og fremst klínísk og metin
út frá skoðun sem oft er gerð í svæfingu.
Myndrannsóknir geta þó hjálpað til við að
meta útbreiðslu sjúkdómsins. Til dæmis er
segulómskoðun af grindarholi góð rannsókn til
að meta stærð/legu æxlis í leghálsi og hugsanlega
útbreiðslu í vefi í kring. Tölvusneiðmynd er oft
notuð til að meta eitlastækkanir í kvið eða
meinvörp, svo sem í lungum. Mikilvægt er
að ákvarða meðferð hverrar konu fyrir sig út
frá stigun við greiningu en horfur sjúklings
eru einnig beint tengdar stiguninni.8,20,21
Meðferðarmöguleikum leghálskrabbameina
má skipta upp í skurðaðgerð, geislameðferð
og krabbameinslyfjameðferð. Oft eru tvö eða
fleiri meðferðarform gefin saman svo sem
samþætt geisla­ og lyfjameðferð eða þar sem
ein meðferð tekur við af annarri. Á lægstu
stigum leghálskrabbameins, það er á stigum
IA1 til IB1, er skurðaðgerð fyrsta meðferð
og ætti að nægja ein og sér.22 Á stigi IA1 er
ýmist gerður keiluskurður, ef sjúklingur óskar
eftir því að varðveita frjósemi sína, eða legnám.
Á stigi IA2 og IB1 eru líkur á sogæðaíferð
og meinvörpum í grindarholseitla um 10%
og því er stöðluð meðferð útvíkkað legnám
(e. radical hysterectomy) þar sem auk legs og
legháls er fjarlægður vefurinn í kringum
leghálsinn (e. parametrium), efsti hluti
legganga ásamt brottnámi grindarholseitla.6,22
Hjá einstaka sjúklingum þegar mikilvægt er
að varðveita frjósemi konunnar eða hún er
þunguð við greiningu er hægt að framkvæma
leghálsbrottnám (e. trachelectomy). Þá er leg­
háls ásamt nærliggjandi vef í kringum legháls
og efsti hluti legganga fjarlægður ásamt
grindarholseitlum en legið sjálft er skilið eftir.
Þessi meðferð er talin örugg ef æxlið er minna
en 2 cm, bundið við legháls, eitlar neikvæðir
og skurðbrúnir fríar eftir aðgerðina.22 Í dag eru
ofangreindar aðgerðir oftast gerðar í kviðsjá og
gjarnan með hjálp aðgerðarþjarka.
Á stigi IB2 og á efri stigum sjúkdómsins er
ekki framkvæmd skurðaðgerð heldur felst
meðferðin í samþættri geisla­ og lyfjameðferð
enda líkurnar á hreinum skurðbrúnum litlar
og talsverðar líkur á dreifingu sjúkdóms
í eitla. Þá eru allt að 80% líkur á að þörf verði
á viðbótarmeðferð eftir skurðaðgerð með
samþættri geisla­ og krabbameinslyfjameðferð
sem hefur í för með sér hærri dánartíðni og
meiri líkur á alvarlegum og langvarandi
fylgi kvillum með minnkuðum lífsgæðum
sjúklings. Því er mikilvægt að vanda stigun
sjúk dómsins til að velja rétta meðferð. Þannig
er samþætt geisla­ og lyfjameðferð stöðluð
meðferð leghálskrabbameina á stigi IB2 og á
efri stigum22­24 en þá er gefin ytri og/eða innri
(e. brachytherapy) geislameðferð ásamt því að
gefa vikulega krabbameinslyf, oftast cisplatin,
á meðan geislameðferð stendur. Samanborið
við geislameðferð eingöngu minnkar dánar­
tíðnin um 30­50% við það að gefa einnig
cisplatin.6,22 Talið er að cisplatin auki á virkni
geislameðferðarinnar en lyfið hefur einnig
frumudrepandi verkun.25 Á stigi IV eru líkur
á lækningu nánast engar. Þá er meðferðin
einstaklings bundin og miðar að því að minnka
ein kenni og hægja á æxlisvexti. Stundum er
geislameðferð beitt við einangruðum mein­
vörpum sem valda einkennum.6,8
Endurkoma og lifun
Eftir að meðferð lýkur er konan kölluð inn
í reglubundið eftirlit en rannsóknir hafa sýnt
að líkur á endurkomu krabbameinsins eru
mestar á fyrstu tveimur árunum eftir grein­
ingu. Á Norðurlöndum er mælt með reglulegu
eftirliti á þriggja til fjögurra mánaða fresti
fyrstu tvö árin eftir meðferð og í framhaldinu
á sex til tólf mánaða fresti í samtals fimm
ár. Endurkomur greinast þó oftast í kjölfar
einkenna og er því óljóst hversu hjálplegt í
raun reglulegt eftirlit er í þessu ferli.6,26,27 Meta
þarf lífsgæði konunnar eftir meðferð og ræða
við hana um breytingar á andlegri líðan og
kynlífsheilsu og veita ráðleggingar varðandi
þau vandamál.8,28
Á heildina litið eru horfur sjúklinga með
leghálskrabbamein góðar en þær ráðast mest
af stigun sjúklinga við greiningu. Þannig eru
bestu horfurnar hjá þeim sjúklingum sem
greinast á stigi I en um 95% af þeim læknast
samanborið við einungis 40% þeirra sem
greinast á stigi III.19 Því skiptir mestu máli
að greina sjúkdóminn sem fyrst. Vitað er að
skimun og meðhöndlun frumubreytinga getur
komið í veg fyrir að kona fái leghálskrabbamein.
Rannsóknir hafa einnig sýnt að þátttaka
í skipulagðri leghálskrabbameinsleit hefur
áhrif á stigun sjúkdómsins við greiningu.29
Skimun er þannig lykilatriði í því að flestar
konur eru að greinast á allra fyrstu stigum sjúk­
dómsins en þá eru horfur mjög góðar. Tölur
frá Leitarstöð Krabbameinsfélagsins sýna
minnkaða þátttöku kvenna í leghálsskimun
á undan förnum árum og sérstaklega í yngri
aldurs hópunum (Svanhildur Þorsteinsdóttir,
Leitar stöð Krabbameinsfélags Íslands,
munnleg heimild, febrúar 2018). Það er alvar­
legt mál enda er mæting og þátttaka kvenna
í leghálsskimun forsenda þess að hún virki.
Lokaorð
Leghálskrabbamein greinist gjarnan hjá
tiltölulega ungum konum og hefur einnig
þá sérstöðu að veirusmit er forsenda krabba­
meinsins. Horfur kvenna með legháls­
krabbamein eru almennt góðar ef það greinist
á fyrstu stigum sjúkdómsins en skimun er
þar mikilvægasti þátturinn. Nú er byrjað að
bólusetja fyrir þeim veirum sem valda flestum
leghálskrabbameinum og eru vonir bundnar
við að nýgengi sjúkdómsins muni því lækka
enn frekar.
Legbols-
krabbamein
Inngangur
Legbolskrabbamein (e. endometrial carcinoma)
er algengasta krabbameinið í kvenlíffærum.30
Tæplega 30 konur greinast árlega á Íslandi
en legbolskrabbamein er fimmta algengasta
krabbameinið í konum hérlendis.1,31
Áhættuþættir
Orsakir legbolskrabbameins eru ekki alveg
ljósar en ýmsir áhættuþættir eru þekktir.
Hækkandi aldur er til dæmis áhættuþáttur
fyrir legbolskrabbameini en langflestar konur
eru komnar yfir tíðahvörf við greiningu.
Aðeins um 15% sjúklinga greinast fyrir 50
ára aldur og 5% fyrir 40 ára aldur.32,33 Aðrir
áhættuþættir legbolskrabbameins eru flestir
tengdir estrógeni. Estrógen veldur aukinni
frumufjölgun í legslímunni (e. endometrium),
hindrar stýrðan frumudauða og örvar
æðanýmyndun. Þetta leiðir til oförvunar
á legslímunni (e. endometrial hyperplasia)
sem getur þróast í krabbamein.34,35 Offita er
þannig áhættuþáttur þar sem í fituvefnum
verður umbreyting á andrógenum frá nýrna­
hettu yfir í estrógen33 ásamt því að í offeitum
er aukið insúlínviðnám sem veldur aukinni
insúlínlosun sem svo minnkar myndun
á kynhormónabindandi glóbulíni (e. sex
hormone-binding globulin, SHBG) í lifrinni
sem þannig eykur tiltækt estrógen.32,35
Annar sterkur áhættuþáttur er estrógen­
hormónameðferð við tíðahvarfaeinkennum
án mótverkandi prógesteróns.33 Útsetning
legslímunnar fyrir estrógeni getur einnig stafað