Læknaneminn - 01.04.2018, Blaðsíða 14

R
itr
ýn
t e
fn
i
14
Sjúkratilfelli af bæklunar-
og lýtadeildum
Hér birtist sjúkratilfelli af bæklunar­ og lýta­
deildum Landspítala, skrifað upp í tímaröð
í sam ræmi við komu sjúklings á bráðamóttöku
og legu hans á bæklunardeild. Nokkuð ítarlega
er farið í þær aðgerðir sem sjúklingur gekkst
undir og er ætlunin að tilfellið sé lærdómsríkt
og áhugavekjandi.
Saga
80 ára gamall karlmaður var fluttur á bráða­
móttöku í Fossvogi með sjúkrabíl vegna opins
beinbrots á hægri ökkla eftir kramningsáverka.
Sjúklingur var að gera við bílinn sinn þegar
annar bíll ók á bíl hans, með þeim afleiðingum
að bíllinn færðist til og varð hægri fótur undir
dekkinu. Sjúklingur komst af sjálfsdáðum
undan bílnum.
Slysið varð úti á landi og var sjúklingur í fyrstu
fluttur á nálægustu sjúkrastofnun. Þar var
tekin röntgenmynd sem sýndi þríbrot á hægri
ökkla. Ekki urðu aðrir áverkar. Sjúklingur
fékk 1 g cloxacillín (Ekvacillin®), bóluefni
gegn barna veiki, stífkrampa og kíghósta
(Boostrix®), 4 mg morfín í æð og vökva
í æð og var síðan fluttur til Reykjavíkur. Ekki
liggur fyrir hvers vegna gefið var cloxacillín
í stað cefúroxím (Zinacef®), sem vanalega er
notað þegar um opin beinbrot er að ræða.
Fyrra heilsufar
• Langvinnt gáttatif
• Háþrýstingur
• Hjartabilun
• Blóðfituhækkun
• Kæfisvefn
• Heimakoma á hægri fótlegg
• Vægar veggbreytingar í kransæðum en
engar marktækar þrengingar samkvæmt
hjartaþræðingu
• Mæði, fyrirhuguð ný hjartaþræðing vegna
þessa
• Aldurstengd augnbotnahrörnun
Lyf við komu
• Warfarín samkvæmt
blóðþynningarmælingum
• Enalapríl 20 mg 1x1
• Dúróferón 100 mg 1x1
• Metóprólól 71,25 mg 1x1
• Simvastatín 10 mg 1x1
• Fúrósemíð 40 mg 1x1
• Kaleoríð 750 mg 1x1
• Nítróglyserín 25 mg, eftir þörfum
Venjur
• Hætti að reykja fyrir um það bil 20 árum,
á 22 pakkaár að baki.
• Drekkur áfengi í hófi.
• Neitar notkun annarra vímuefna.
Ofnæmi
• Penisillín (fékk útbrot, ekki grunur um
ofnæmislost).
Skoðun við komu
á bráðamóttöku
Lífsmörk: Hitalaus. Púls: 100 slög á mínútu,
blóðþrýstingur: 138/91 mmHg, súrefnis­
mettun: 97% án súrefnis.
Almennt var sjúklingur hvorki bráðveikur
að sjá né meðtekinn af verkjum. Hann var
vel vakandi, skýr og sagði ágætlega frá. Við
hjarta hlustun heyrðust S1 og S2 án auka­ eða
óhljóða. Ekki var að merkja öndunar erfiðleika
og lungna hlustun var hrein og jöfn beggja
vegna. Kviður var mjúkur og eymsla laus.
Á vinstri fram handlegg voru tvö hruflsár.
Lítið mar var á hægri handlegg og hruflsár
á hægra læri. Á hægri ökkla var nokkuð
stórt sár yfir innanverðum ökkla og sá þar
í brotið bein. Stærð sársins var ekki skráð
í sjúkraskrá og því ekki hægt að tilgreina
Gustilo­flokkun þess með vissu en gera má sér
í hugarlund að það hafi annað hvort verið af
flokki IIIA eða IIIB (sjá nánari umfjöllun um
Gustilo­flokkun opinna beinbrota í kaflanum
„Fræðileg umræða“). Töluverður bjúgur var
á hægri fótlegg, samanborið við þann vinstri.
Púlsar þreifuðust vel í vinstri fæti; aðeins með
doppler fannst veikur púls í hægri fæti. Hægri
fótleggur var ekki blár og háræðafylling var
eðlileg. Skyn á hægri fæti var skert samanborið
við vinstri. Engir aðrir áverkar voru sjáanlegir.
Uppvinnsla á bráðamóttöku
Strax við komu sjúklings var haft samband
við bæklunarlækna sem óskuðu eftir því að
bráða læknar reyndu að toga í brotið og setja
í lið. Sjúk lingur fékk morfín og mídazólam
(Dormicum®) og sérfræðingur á bráða­
móttöku reyndi að toga í brotið en gekk það
illa. Hægri ökkli og fótleggur var því gipsaður.
Tekin var ný röntgenmynd af hægri ökkla og
fótlegg sem staðfesti þríbrot á ökkla, það er
brot á sköflungshnyðju (e. medial malleolus),
dálkshnyðju (e. lateral malleolus) (sjá Mynd 1)
og að auki nokkuð miðlægt brot í hægri dálki
(e. fibula) (sjá Mynd 2).

Teknar voru blóðprufur með blóðhag, hemó­
glóbíni og blæðingaprófum, þar á meðal
INR (e. international standardized ratio) þar
sem sjúklingur var á warfarín (Kóvar®), auk
blóð flokkunar. Sjúklingur hafði áfram vökva
Opið ökklabrot og
húðágræðsla hjá 80
ára karlmanni
Guðrún Ingibjörg Þorgeirsdóttir
læknanemi á fimmta ári 2017-2018
Halla Fróðadóttir
sérfræðingur í lýtalækningum
Ólafur Ingimarsson
sérfræðingur í bæklunarlækningum