Læknaneminn - 01.04.2018, Page 39

R
itr
ýn
t e
fn
i
39
Heimildaskrá
1. Ostapowicz G, Fontana RJ, Schiødt FV, et al. REsults of a prospective
study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the united
states. Annals of Internal Medicine. 2002;137(12):947­954.
2. Arnar DO, Jóhannesson AJ, Ólafsson S, Pálsson R. Handbók í
Lyflæknisfræði. Vol 4. Reykjavík: Háskólaútgáfan; 2015.
3. Björnsson ES, Bergmann OM, Björnsson HK, Kvaran RB, Olafsson
S. Incidence, Presentation, and Outcomes in Patients With
Drug­Induced Liver Injury in the General Population of Iceland.
Gastroenterology. 2013;144(7):1419­1425.e1413.
4. Wei G, Bergquist A, Broomé U, et al. Acute liver failure in Sweden:
etiology and outcome. Journal of Internal Medicine. 2007;262(3):393­
401.

5. AG BP. Xarelto® (rivaroxaban) Summary of Product Characteristics.
2013; http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/
EPAR_­_Product_Information/human/000944/WC500057108.pdf.
Accessed 22 Jan 2018.
6. Russmann S, Niedrig DF, Budmiger M, et al. Rivaroxaban
postmarketing risk of liver injury. Journal of Hepatology.
2014;61(2):293­300.
7. Liakoni E, Rätz Bravo AE, Terracciano L, Heim M, Krähenbühl
S. Symptomatic hepatocellular liver injury with hyperbilirubinemia
in two patients treated with rivaroxaban. JAMA Internal Medicine.
2014;174(10):1683­1686.
8. Baig M, Wool KJ, Halanych JH, Sarmad RA. Acute Liver Failure
after Initiation of Rivaroxaban: A Case Report and Review of the
Literature. North American Journal of Medical Sciences. 2015;7(9):407­
410.
tilfella undanfarin ár fer vaxandi samhliða
útbreiddari notkun lyfsins og eru flest þeirra
með sterkar vísbendingar um að rivaroxaban sé
orsakavaldur lifrarskaðans, þó sum tilfellanna
dragi varfærnislegri ályktanir.7­9 Rannsókn
á tíðni lifrarskaða af völdum rivaroxaban
á Íslandi er nýlega hafin.
Sjálfsofnæmislifrarbólga er langvinnur bólgu­
s júkdómur í lifur sem stafar af óþekktum
orsökum og hefur víðtæka birtingar mynd;
allt frá því að vera nærri einkenna laus og yfir
í bráðan sjúkdóm.10 Sjálfsofnæmis lifrarbólga
er algengari í konum. Algengi sjálfsofnæmis­
lifrarbólgu er 0,85 tifelli á hverja 100.000
íbúa í Svíþjóð11 og 1,9 tifelli á hverja 100.000
í Noregi12 og í nýlegri íslenskri rannsókn var
nýgengið 2,2 tilfelli á hverja 100.00013 sem
er hæsta nýgengi sjúkdómsins sem hefur
fundist. Greining sjálfsofnæmislifrarbólgu
byggir á að útiloka aðrar orsakir lifrarbólgu;
svo sem veiru lifrarbólgu, lifrarbólgu vegna
lyfja og af völdum áfengis. Greiningin byggir
fyrst og fremst á mælingu á sjálfsofnæmis­
mótefnum í blóði líkt og ANA, SMA
og IgG.10 Til eru ákveðnar töflur og
stigagjafir til að meta hve líkleg greiningin
á sjálfsofnæmislifrarbólgu er. Í Töflu II sjást
ný skilmerki fyrir sjálfsofnæmislifrarbólgu
(e. new simplified criteria for autoimmune
hepatitis).14 Tilurð sjálfsofnæmislifrarbólgu
virðist eiga sér stað hjá erfðafræðilega næmum
einstaklingum sem, við viss umhverfisáreiti,
þróa með sér ofvirkni í ónæmiskerfinu sem
ræðst á lifrina og veldur bólgu og frumudauða.
Sjálfsofnæmislifrarbólga er nátengd vissum
HLA undirgerðum, einkum HLA­DR3.15
Meðferð sjálfsofnæmislifrarbólgu byggist
á ónæmisbælandi meðferð. Einkum hefur
verið notast við sterameðferð eingöngu eða
blöndu steralyfs og azathíópríns.16 Algengt er
að einstaklingur fái aftur lifrarbólgu ef lyfja­
meðferð er stöðvuð eða í 20 – 100% tilfella.
Þetta er þó háð framgangi sjúkdómsins og
því hvort einstaklingurinn hafi þróað með
sér skorpulifur.10 Um 80% einstaklinga ná
bata (e. remission) með meðferð innan þriggja
ára.17 Ekki er marktækur munur á 10 ára lifun
einstaklinga með sjálfsofnæmislifrarbólgu
miðað við heilbrigt þýði og er það óháð því
hvort einstaklingarnir hafi þróað með sér
skorpulifur.18
Bráður lifrarskaði af völdum lyfja getur síðan
þróast í sjálfsofnæmislifrarbólgu (e. drug-
induced autoimmune hepatitis). Þessu hefur
verið lýst og samkvæmt rannsókn á eftirfylgni á
alls 685 sjúklingum með lifrarskaða af völdum
lyfja, þróaðist lyfjaorsökuð sjálfsofnæmis ­
lifrarbólga hjá 5 sjúklingum eða 0,7% þeirra.19
Þetta er gríðarlega aukin áhætta ef miðað
er við venjulegt þýði eða yfir 30 þúsund
föld áhættuaukning á þróun sjálfsofnæmis­
lifrarbólgu. Meðferð við lyfjaorsakaðri
sjálfsofnæmislifrarbólgu eru sterar en ólíkt
frumkominni sjálfsofnæmislifrarbólgu virðist
sú lyfjaorsakaða ekki þurfa sterameðferð
til lengri tíma, líkt og íslensk rannsókn
sýndi fram á. Sjúklingum með lyfjaorsakaða
sjálfsofnæmislifrarbólgu var fylgt eftir í 4 ár
og sýndu þeir ekki ummerki um endurkomu
lifrarbólgu eftir að sterameðferð var lokið.20
Fleiri rannsóknir hafa einnig sýnt fram á
ávinning af því að reyna að minnka steragjöf
hjá lyfjaorsakaðri sjálfsofnæmislifrarbólgu með
það að markmiði að ljúka henni endanlega.
Þetta er eins og áður segir ólíkt meðferð
frumkominnar sjálfsofnæmislifrarbólgu sem
er ævilöng.21
Samantekt og lokaorð
74 ára gömul kona kom inn vegna vaxandi
slappleika, mæði og gulu. Eftir strangt
greiningarferli þótti mjög líklegt að bráður
lifrarskaði af völdum rivaroxaban væri orsökin.
Þrátt fyrir neikvæð sjálfsofnæmis blóðpróf
í upphafi legunnar, kom í ljós í eftirliti
á göngu deild að lifrarpróf hækkuðu aftur og
því voru tekin ný sjálfsofnæmis blóðpróf sem
voru jákvæð. Þetta sjúkratilfelli snýst því um
bráðan lifrarskaða af völdum lyfja sem þróast
yfir í lyfjaorsakaða sjálfsofnæmislifrarbólgu
í kjölfarið.
Helsti lærdómurinn sem má draga af þessu
tilfelli er að ætíð ber að varast að útiloka
sjúkdóm þrátt fyrir neikvæðar rannsóknar­
niðurstöður. Þá getur próf verið falskt
neikvætt, framkvæmd prófsins verið ann­
mörkum háð eða sjúkdómur haft ódæmigerða
birtingarmynd. Önnur ástæða gæti verið að
nýr sjúkdómur þróist í kjölfarið, líkt og hér,
eða að sjúkdómurinn komi yfir í köstum og
niðurstöður rannsókna takmarkist því við
slík köst.
Annar lærdómur sem má draga af þessu tilfelli
er að greining eins sjúkdóms má ekki útiloka
möguleikann á greiningu annars sjúk dóms,
hvort sem sjúkdómarnir eru tengdir eður ei.
Sé klínísk birtingarmynd eða rannsóknar­
niðurstöður sannfærandi fyrir samhliða sjúk­
dóm skyldi vinna sjúkling upp með tilliti til
þessa. Í öllu falli er slík nálgun sjúklingum til
heilla og er það ætíð meginmarkmiðið.
Tilfelli birt með samþykki sjúklings og birting
tilkynnt persónuvernd.
Þakkir
Við þökkum Jóni Gunnlaugi Jónassyni
prófessor í meinafræði kærlega fyrir að útvega
myndir af lifrarsýni sjúklingsins.