Læknaneminn - 01.04.2018, Blaðsíða 38

R
itr
ýn
t e
fn
i
38
Fyrst um sinn náðist að minnka sterana niður
í 5 mg á dag og var frekari lækkun niður í 2,5
mg ráðgerð. Endurvakning sjálfs ofnæmis­
lifrarbólgunnar olli því hins vegar að auka
þurfti steraskammtinn aftur. Við síðustu komu
var sjúklingur á 25 mg af prednisólóni ásamt
50 mg af 6­mercaptópúríni (6­MP) einu sinni
á dag en það er sterasparandi lyf. Það er háð
klínísku mati og útkomum lifrarprófa hvort
það takist að ljúka sterameðferðinni endanlega.
Möguleiki er á að hún geti í framtíðinni verið
eingöngu á 6­mercaptópúríni.
Fræðileg umræða
Lifrarskaði af völdum lyfja (e. drug induced
liver injury, DILI) er sjaldgæf orsök lifrar­
skaða en er mikilvægt að hafa í huga hjá
fólki með bráðan lifrarskaða og eðlilegar
myndgreiningarrannsóknir. Lifrarskaði af
völdum lyfja er algengasta orsök fyrir bráðri
lifrarbilun í Bandaríkjunum.1 Fjölmörg lyf
geta valið slíkum skaða og oftast kemur það
ekki í ljós fyrr en lyfin eru komin á almennan
markað.2 Algengi bráðs lifrarskaða vegna lyfja
á Íslandi var samkvæmt nýlegri rannsókn um
19 tilfelli á hverja 100.000 einstaklinga.3 Þó er
mismunandi hvernig lyf geta valdið skaða.
Í flestum tilfellum er lifrarskaðinn ófyrir­
sjánlegur (e. idiosyncratic) og ekki eins tengdur
skammtastærðum lyfs. Algengustu lyfin
í þess um flokki eru amoxicillín/klavúlansýra,
díkló fenak, azathíóprín og infliximab.3 Ófyrir­
sjáanlegur lifrarskaði verður þegar einstak­
lingur er sérstaklega næmur fyrir lyfi, til dæmis
á grunni erfðabreytileika og við vangetu til
að bregðast við niðurbroti lyfs á frumustigi.
Talið að samspil niðurbrotsefna lyfsins og
ónæmiskerfisins gegni mikilvægu hlutverki
í þessari tegund af lifrarskaða.
Í sumum tilfellum verður fyrirsjáanlegur skaði
sem er oftast skammtaháður. Dæmi um þetta
er parasetamól en það er algengasta ástæða
bráðrar lifrarbilunar bæði í Bandaríkjunum
og Svíþjóð.1,4 Í ofannefndri íslenskri rannsókn
voru eingöngu tilfelli með ófyrirsjánlegum
lifrarskaða tekin með og tilfelli með lifrarskaða
af völdum parasetamóls útilokuð.
Rivaroxaban (Xarelto®) er faktor X hindri
á blóðstorku kerfið og verkar þannig til
blóð þynningar. Lifrarskaði af völdum
rivaroxabans er sjaldgæf orsök lifrarskaða.
Undirliggjandi lifrarsjúkdómur með sam­
hliða blóðstorku truflunum og blæðingar­
hættu er þó frábending fyrir lyfinu.5
Eftir að lyfið kom á markað hefur verið til­
kynnt að rivaroxaban sé líklegur orsakavaldur
nokkurra tilfella af bráðum lifrarskaða.6 Fjöldi
Tafla II. Einfölduð skilmerki fyrir greiningu sjálfsofnæmislifrarbólgu (e. simplified diagnostic criteria for
autoimmune hepatitis)14.
Breyta Gildi Stig
ANA eða SMA ≥1:40 1
ANA eða SMA ≥1:80
eða LKM ≥1:40 2*
eða SLA Jákvætt
IgG >Efri
viðmiðunarmörk 1
>1,10 sinnum efri
viðmiðunarmörk 2
Innan
viðmiðunarmarka
Lifrarsýni (ummerki um lifarskaða á
lifrarsýni er skilyrði) Samrýmist AIH 1
Dæmigert AIH 2
Engar veirur finnast sem geta orsakað
veirulifrarbólgu Já 2
* Samanlagður stigafjöldi fyrir öll sjálfsmótefnin geta
verið að hámarki 2 stig.
≥6: Líkleg AIH
ANA = neikvæð kjarnamótefni (e. anti-nuclear antibody)
SMA = neikvæð sléttvöðvamótefni (e. smooth mucle antibody, SMA),
LKM = „anti-liver kidney microsomial“ mótefni,
SLA = „anti-soluble liver antigen“,
AIH = sjálfsofnæmislifrarbólga (e. autoimmune hepatitis),
IgG = Immunoglóbúlín G.
≥7: Örugg AIH
Mynd 4. Graf yfir hækkun lifrarprófanna aspartate amínótransferasa (ASAT) og alanín amínótransferasa
(ALAT) yfir tímabilið. Rivaroxaban var stöðvað í upphafi legunnar og dabigatran var sett inn við
útskrift. Rauð lína táknar styrk ASAT og græn lína styrk ALAT.