Læknablaðið - 15.10.1994, Page 78

418
LÆKNABLAÐIÐ 1994; 80
— Jafnræði í framboði á þjón-
ustu.
Gagnrýni hefur koniið fram
meðal annars vegna:
— Ýmsir telja að þetta
greiðslufyrirkomulag sé
ekki nægilega afkastahvetj-
andi.
— Hætta verður á biðlistum.
— Hagsmunaárekstrar geta
orðið milli sjúklinga og
þeirra er starfa í heilbrigðis-
þjónustu.
II. Greiðsla eftir
afköstum:
Fleiri aðilar en hið opinbera,
það er sjálfstæð tryggingafélög
bera ábyrgð á fjármögnun.
Afköst eru skilgrein sem
sjúkdómsgreining, sjúkdóms-
meðferð eða legudagar á
sjúkrastofnun. Þessi greiðslu-
máti hefur að nokkru leyti tíðk-
ast á Landakoti.
Það sem mælir með þessu
greiðslufyrirkomulagi er meðal
amiars:
— Afkastahvetjandi.
— Fjármunir fylgja sjúkling-
um.
— Valfrelsi, en aukið valfrelsi
sjúklinga eykur yfirleitt
kostnað.
— Síður hætta á hagsmuna-
árekstrum.
Gagnrýni hefur komið fram
meöal annars vegna:
— Stjórn og eftirlit með lieild-
arkostnaði ekki nægileg.
— Hætta á háurn heildarkostn-
aði.
— Hætta á oflækningum.
— Há tíðni innlagna á sjúkra-
hús.
— Framboð á þjónustu oft mis-
skipt.
III. Blönduð kerfl:
Föst fjárlög ásanit afkasta-
hvetjandi kerfi:
Markmiðið er að hafa gott
eftirlit og stjórn á heildarkostn-
aði en jafnframt að kerfið sé
afkastahvetjandi. Á íslandi er
svipað kerfi við Iýði í heilsu-
gæslu. I Noregi hefur verið gerð
tilraun með svipað kerfi á fjór-
um sjúkrahúsum (1600 rúm) frá
1989 (4). Um 60% af tekjum
sjúkrahússins koma frá fylkjum
sem rammafjárlög, en 40% eru
greiðslur frá tryggingastofnun.
Síðarnefnda greiðslan skal vera
afkastahvetjandi og fjármagnið
fylgir sjúklingum. Ef framleiðni
minnkar fá sjúkrahúsin minni
greiðslu en ef hún eykst njóta
þau góðs af. Svipuð tilraun var
gerð í Dölum í Svíþjóð. Tilgang-
urinn með þessari tilraun er að
kanna hvort unnt sé að halda
kostnaði í skefjum eða jafnvel
minnka kostnaðinn þrátt fyrir
að bæði sjúklingum og aðgerð-
umfjölgi. Uttekt vargerð þrem-
ur árum eftir að tilraun hófst. I
ljós kom að kostnaður lækkaði
ekki. það er framleiðnin jókst
ekki en sjúklingum og aðgerð-
um fjölgaði svo að heildarkostn-
aður hækkaði um 7% (5).
Vissulega hefur utanspítalaað-
gerðum fjölgað á kostnað inn-
anspítalaaðgerða en slík þróun
hefur orðið á flestum bráða-
sjúkrahúsum meðal annars á ís-
landi.
Það seni niælir með þessu
kerfi er meöal annars:
— Gotteftirlitmeðstjórnar-og
heildarkostnaði.
— Afkastahvetjandi að nokkru
leyti.
— Innlagnir á sjúkrahús færri
en í afkastahvetjandi kerfi
(Bandaríkin).
Greiðsla fyrir legudag ásamt
afkastahvctjandi kerfi.
Galli við þetta kerfi er að erf-
itt er að fylgjast með heildar-
kostnaði.
IV. Breska og sænska
tilraunin (6,7)
Samið er urn greiðslu fyrir
heilbrigðisþjónustu milli heilsu-
gæslulækna og stjórnenda
sjúkrahússins, það er kaup- og
sölukerfi. Læknaval er frjálst.
Heimilislæknar ákveða í sam-
ráði við sjúkling innlögn á
sjúkrastofnun en hafa nokkurt
valfrelsi í því efni. Heimilis-
læknar eru ábyrgir fyrir greiðsl-
um vegna valinnar þjónustu en
ekki bráðabirgðaþjónustu (urn
20-30% af heildarkostnaði
vegna sjúkrahúsvistar). Stuðst
er við ákveðinn verðlista fyrir
aðgerðir og er álitið að þar megi
koma í veg fyrir ofrannsóknir og
oflækningar. Sjálfstæðar nefnd-
ir sjá um dreifingu fjárins, en
engir læknar koma þar nálægt,
það er aðskilnaður á milli þeirra
er sjá um fjármögnun og frarn-
leiðni! Þar með er til dæmis
stoppað upp í helstu götin í
Medicare-kerfinu í Bandaríkj-
unum. Áhrifa sérfræðinga gætir
lítils í þessum samningum.
Læknamóttökur eru reknar sem
einkafyrirtæki læknanna og er
að nokkru leyti afturhvarf til
eldri tíma rekstrarfyrirkomu-
lags. Sjúkraliðum oghjúkrunar-
fræðingum fækkar og virðist að-
alsparnaðurinn felast í því! (8).
Svipaðar tilraunir fara fram í
Stokkhólmi og í Dölum í Sví-
þjóð.
Það sem mælir með þessu
greiðslufyrirkomulagi er mcðal
annars:
— Þegar samið er um fast verð-
lag virðist minni hætta á of-
lækningum. Fjármunir
fylgja sjúklingum.
— Valfrelsi sjúklinga.
— Heilsugæslan er betur í
stakk búin að fylgjast með
meðferð sjúklings.
— Minni hætta á hagsmuna-
árekstrum.
Gagnrýni hefur koniið fram
meöal annars vegna:
— Erfiðara að hafa eftirlit með
heildarkostnaði og faglegri
þjónustu vegna þess að um
marga samningsaðila er að
ræða.
— Verulega aukinn stjórnar-
kostnaður.