Læknablaðið - 15.06.1997, Page 27

LÆKNABLAÐIÐ 1997; 83
387
lögn á gjörgæsludeild þar til ákvörðun var tek-
in var heldur lengri hér, 4,3 dagar á móti 2,3
dögum, sem virðist sýna að vissrar tregðu gætir
við ákvarðanatöku.
Algengasta ástæða fyrir takmörkun á með-
ferð var vanstarfsemi taugakerfisins og fjöl-
kerfabilun, en í slíkum tilfellum eru möguleik-
ar á bata litlir (19,20). Fjórir þeirra sjúklinga
þar sem takmörkun meðferðar var ákveðin út-
skrifuðust af deildinni en létust innan tveggja
sólahringa nema einn sem lifði í tvö ár.
Þó að sjúklingar eigi fullan rétt á að ákveða
hvort þeir hafni ákveðinni meðferð, svo sem
endurlífgun eða öðrum lífsbjargandi aðgerðum
er ekki auðvelt að ræða slíka hluti þegar sjúk-
lingar eru á gjörgæsludeild. Þá getur verið lítill
tími eða erfiðar aðstæður til að ræða þetta áður
en sjúklingur flyst á gjörgæsludeild, því að
flestir þessara sjúklinga sem hér um ræðir lögð-
ust á gjörgæsludeild á fyrsta sólarhringi eftir
innlögn á spítalann. Enginn þeirra sjúklinga
sem könnunin náði til var spurður álits, enda
aðeins þrír sjúklingar með meðvitund þegar
ákvörðun var tekin. Mörgum læknum mun
finnast óþægilegt og óviðkunnanlegt að hefja
máls á hugsanlegri takmörkun á meðferð þegar
þeir ræða við ákvörðunarhæfa sjúklinga. Hugs-
anlega mætti benda sjúklingum á þennan rétt
sinn í bæklingi sem þeir fengju við komu á
spítalann.
Samráð var haft við ættingja í flestum tilvik-
um. Afar mikilvægt er að þeir fái góðar upplýs-
ingar um batahorfur og þá meðferð sem við-
höfð er. Reynt er að komast að því hver af-
staða sjúklingsins er í þessum efnum. Hins
vegar er ekki talið rétt að leggja málið alfarið í
hendur aðstandenda því mörgum þeirra finnst
afar erfitt að taka slíkar ákvarðanir varðandi
ástvini sína.
Samráð var haft við gjörgæslulækni í flestum
tilfellum, en það er sérfræðingur í svæfinga-
lækningum sem er til taks á gjörgæsludeild all-
an sólarhringinn. Oft er hann sá læknir sem
kemur af stað umræðum um takmörkun á
meðferð. Þó að sjúklingur sé á gjörgæsludeild
er hann jafnframt skráður á einhverja hinna
klínísku deilda spítalans og þar er alltaf sér-
fræðingur sem skráður er læknir sjúklingsins.
Leiðbeiningarnar gera ráð fyrir að það sé hans
að taka formlega ákvörðun um takmörkun á
meðferð, þó að samráð sé haft við marga aðila
og upplýsinga leitað.
Ekki var kannað sérstaklega hvort leitað
hafi verið eftir áliti hjúkrunarfræðinga eða
upplýsinga aflað hjá þeim, en þar sem hjúkrun-
arfræðingar eru í stöðugum og nánum tengsl-
um við sjúklingana var slíkt talið svo sjálfsagt
að ekki þyrfti að athuga það sérstaklega. Ekki
kom fram að leitað hafi verið álits annarra
aðila, en mjög líklegt er að álits annarra lækna
hafi verið leitað og líklegt er að prestar spítal-
ans hafi getað gefið upplýsingar sem að gagni
hafi komið vegna þess að þeir hafa oft mikil
samskipti við aðstandendur.
Skráningu fyrirmæla hjá læknum sjúklings
má telja nokkuð ábótavant. Skráð var á fyrir-
mælablöð hjá 76% sjúklinga með vissu og
rökstuðningur í dagála var aðeins skráður hjá
36% sjúklinganna. Skráning hjúkrunar var
68%. Skráning gjörgæslulækna var hjá öllum
nema einum sjúklingi. Ákvarðana um tak-
mörkun á meðferð er einungis getið í sjö
læknabréfum. Mikilvægt er að ákvörðun sé
skráð skýrt og skilmerkilega til þess að forðast
misskilning og koma í veg fyrir að hafin sé
meðferð sem ákveðið hefur verið að ekki skuli
notuð.
Aðalóvissuþáttur þessarar könnunar var
skortur á upplýsingum en átta sjúkraskrár
fundust ekki og hjúkrunargögn vantaði í tvær
þeirra 17 sem upplýsingar voru unnar úr. Það
er nokkuð umhugsunarefni að sjúkraskrár
skuli ekki finnast hjá svo mörgum sjúklingum
þrátt fyrir ítarlega leit. Viðhorf til leiðbeining-
anna var ekki kannað sérstaklega hér. í við-
ræðum við aðstandendur hefur oft komið fram
að þeim finnst ákvarðanir um takmörkun á
meðferð létta af þeim óvissu og finnst auðveld-
ara að ræða um meðferð eða takmörkun henn-
ar sín á milli og við umönnunaraðila sjúklings-
ins. Starfsfólki finnst leiðbeiningarnar hafa
orðið til þess að meðferð verði markvissari,
óvissu er eytt og komið er í veg fyrir skyndi-
ákvarðanir, sérstaklega utan dagvinnutíma.
Hefur ánægja með leiðbeiningarnar verið stað-
fest í nýlegri könnun (21).
Lokaorð
Öll meðferð snýst um velferð sjúklings, ekki
einungis að framlengja líf. Leiðbeiningar um
takmörkun meðferðar eru taldar framfaraspor
þar sem minni óvissa ríkir hjá starfsfólki og
aðstandendum og minni líkur eru á skyndi-
ákvörðunum. Miðað við erlendar kannanir er
takmörkun meðferðar beitt heldur sjaldnar hér
og síðar í veikindum sjúklings. Mikilvægt er að