Læknablaðið - 15.11.2005, Blaðsíða 40

FRÆÐIGREINAR / TVÍSTÆÐA LITNINGS
Lokaorð
Hér er í fyrsta sinn greint frá tvístæðu litninga frá
föður hjá einstaklingi með Beckwith-Wiedemann
heilkenni á Islandi. Þar sem svipgerð Beckwith-
Wiedeman heilkennis getur verið breytileg er
mikilvægt að staðfesta klíníska greiningu með því
að greina breytingar á litningasvæði 1 lpl5.5 eða í
genum sem staðsett eru þar. Hætta á æxlismynd-
un gerir það að verkum að fylgja þarf börnunum
vandlega eftir til að minnsta kosti átta ára aldurs
með viðeigandi rannsóknum sem beinast að því að
finna æxlisvöxt á frumstigi.
Heimildir
1. Beckwith JB. Macroglossia, omphalocele, adrenal cytomegaly,
gigantism, and hyperplastic visceromegaly. Birth Defects Orig
Art Ser 1969; 5:188-96.
2. Engström W, Lindham S, Schofield P. Wiedemann-Beckwith
syndrome. Eur J Pediatr 1988; 147:450-7.
3. Henry I, Bonaiti-Pellie C, Chehensse V, Beldjord C, Schwartz
C, Utermann G, et al. Uniparental paternal disomy in a genetic
cancer-predisposing syndrome. Nature 1991; 351: 665-7.
4. Pueschel SM, Padre-Mendoza T. Chromosome 11 and
Beckwith-Wiedemann syndrome. J Pediat 1984; 104:484-5.
5. Turleau C, de Grouchy J, Chavin-Colin F, Martelli H, Voyer
M, Charlas R. Trisomy llpl5 and Beckwith-Wiedemann
syndrome. A report of two cases. Hum Genet 1984; 67: 219-
21.
6. Waziri M, Patil SR, Hanson JW, Bartley JA. Abnormality
of chromosome 11 in patients with features of Beckwith-
Wiedemann syndrome. J Pediatr 1983; 102: 873-6.
7. Lee MP, DeBaun MR, Mitsuya K, Galonek HL, Brandenburg
S, Oshimura M, et al. Loss of imprinting of a patemally
expressed transcript, with antisense orientation to KVLQTl,
occurs frequently in Beckwith-Wiedemann syndrome and is
independent of insulin-like growth factor II imprinting. Proc
Natl Acad Sci USA 1999; 96: 5203-8.
8. Matsuoka S, Thompson JS, Edwards MC, Barletta JM, Grundy
P, Kalikin LM, et al. Imprinting of the gene encoding a human
cyclin-dependent kinase inhibitor, p57(KIP2), on chromosome
llpl5. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93: 3026-30.
9. Weksberg R, Shen DR, Fei YL, Song QL, Squire J. Disruption
of insulin-like growth factor 2 imprinting in Beckwith-
Wiedemann syndrome. Nat Genet 1993; 5:143-50.
10. Lam WW, Hatada I, Ohishi S, Mukai T, Joyce JA, Cole TR,
et al. Analysis of germline CDKNIC (p57KIP2) mutations in
familial and sporadic Beckwith-Wiedemann syndrome (BWS)
provides a novel genotype-phenotype correlation. J Med
Genet 1999; 36:518-23.
11. Beckwith JB. Children at increased risk for Wilms tumor:
Monitoring issues. J Pediatr 1998; 132: 377-9.
12. DeBaun MR, Tucker MA. Risk of cancer during the first
four years of life in children from The Beckwith-Wiedemann
Syndrome Registry. J Pediatr 1998; 132: 398-400.
Viagra, Pfizer TÖFLUR; G 04 B E 03, R 0
Hver tafla inniheldur Sildenafilum INN, cítrat, samsvarandi Sildenafilum INN 25 mg, 50 mg eða 100 mg. Ábendingar: Til meöferðar viö ristruflunum (erectile dysfunction), en það er þegar stinning
getnaöarlims næst ekki eða helst ekki nægilega lengi til aö viökomandi geti haft samfarir á viöunandi hátt. Til þess aö lyfið verki þarf kynferöisleg örvun að koma til. Skammtar og lyfjagjöf:
Lyfiö er ætlaö til inntöku. Fullorðnir: Ráölagöur skammtur er 50 mg sem tekinn er eftir þörfum um þaö bil 1 klst. fyrir samfarir. Meö hliösjón af verkun og þoli má auka skammtinn I 100 mg eða
minnka hann í 25 mg. Hámarksskammtur sem mælt er með er 100 mg. Hámarksskammtatíðni sem mælt er meö er einu sinni á sólarhring. Sé lyfið tekið inn meö mat getur þaö seinkaö verkun
lyfsins miðað viö töku þess á fastandi maga. Sjúklingar mcð vægt skerta nýrnastarfsemi: Leiöbeiningar um skammta undir yfirskriftinni “Fu//ordn/y' eiga einnig viö sjúklinga meö væga til í
meöallagi skerta nýrnastarfsemi (kreatínín úthreinsun = 30-80 ml/mín.). Aldraðir, sjúklingar með skerta nýrnastarfsemi eða skerta lifrarstarfsemi: Þar sem úthreinsun síldenafils er hægari
hjá framangreindum sjúklingahópum, skal gefa öldruöum 25 mg byrjunarskammt og mælt er meö sama skammti fyrir sjúklinga með skerta nýrna- eöa lifrarstarfsemi. Meö hliösjón af verkun og
þoli má auka skammt í 50 mg eöa 100 mg. Notkun handa börnum: Lyfiö er ekki ætlaö einstaklingum yngri en 18 ára. Sjúklingar, sem nota önnur lyf: Mælt er meö aö gefa sjúklingum, sem
eru samtímis meöhöndlaöir með CYP3A4 hemlum öörum en rítónavíri, 25 mg upphafsskammt. Sjá einnig kaflana „Varnaðarorö og varúöarreglur" og „Milliverkanir". Frábendingar: í samræmi
viö þekkt áhrif síldenafíls á köfnunarefnisoxíð/hringlaga gvanósíneinfosfat (cGMP))-efnaferilinn hefur verið sýnt fram á aö þaö eykur lágþrýstingsvaldandi áhrif nítrata og má því ekki nota þaö
samtímis efnum sem gefa frá sér köfnunarefnisoxíö (svo sem amýlnitrít) og hvers konar nítrötum. Lyf til meðferðar á óviöunandi stinningu getnaöarlims, þar meö taliö síldenafil, á ekki að gefa
körlum sem ráðiö er frá því aö stunda kynlíf (t.d. sjúklingar meö alvarlega hjarta- og æöasjúkdóma eins og hvikula hjartaöng eöa alvarlega hjartabilun). Ofnæmi fyrir hinu virka innihaldsefni
lyfsins eöa einhverju hjálparefnanna. Varnaðarorö og varúðarreglur: Kanna skal sjúkdómssögu og rannsókn gerö til greiningar á hvort um ristruflanir sé að ræöa og ganga úr skugga um
hugsanlega undirliggjandi orsök áöur en ákvörðun er tekin um notkun lyfsins. Áöur en einhver meðferö viö ristruflunum hefst skal læknirinn rannsaka ástand hjarta- og æöakerfis sjúklingsins
þar sem nokkur áhætta er fyrir hendi hvaö varöar hjartaö í tengslum viö samfarir. Síldenafíl hefur æðaútvíkkandi eiginleika, sem valda vægri og timabundinni lækkun blóöþrýstings (sjá „Lyfhrif').
Læknirinn skal íhuga vandlega áöur en sildenafíli er ávísaö, hvort sjúklingur meö ákveöna undirliggjandi sjúkdóma gæti fengið aukaverkanir vegna slíkra æöaútvíkkandi áhrifa, einkum í tengslum
viö samfarir. Sjúklingar, sem eru í aukinni hættu vegna æöaútvíkkandi áhrifa eru m.a. þeir sem eru meö útflæðisteppu í vinstra slegli (t.d. ósæöarþrengsli, hjartavöövakvilla með útstreymishindrun)
eöa þeir sem eru meö mjög sjaldgæf heilkenni fjölþættra visnunar æöakerfis sem einkennist af alvarlega skertri sjálfstjórn á blóöþrýstingi. Viagra eykur blóðþrýstingslækkandi áhrif nítrata (sjá
„Frábendingar"). Eftir markaössetningu hefur, í tengslum viö notkun lyfsins, veriö greint frá alvarlegum hjarta- og æöaáföllum, þar á meðal kransæöastíflu, hvikulli hjartaöng (angina pectoris
intermediate syndrome), skyndilegum hjartadauöa, sleglatakttruflunum, heilablæöingu, skammvinnum heilaeinkennum vegna blóöþurrðar (transient ischemic attack), háþrýstingi og lágþrýstingi.
Flestir þessara sjúklinga, en þó ekki allir, voru fyrir i hættu meö aö fá hjarta- eöa æöaáfall. Mörg þeirra tilvika sem greint var frá áttu sér staö meöan á samförum stóö eða fljótlega aö þeim
loknum og nokkur tilvikanna áttu sér stað skömmu eftir inntöku lyfsins án þess aö samfarir ættu sér staö. Ekki er unnt aö kveöa upp úr með það hvort þessi atvik tengjast þessum þáttum beint,
eöa öörum þáttum. Gæta skal varúöar viö notkun lyfja viö ristruflunum, þar með taliö síldenafíl, hjá sjúklingum meö vanskapaðan getnaöarlim (t.d. vinkilbeygöan lim, bandvefshersli I getnaðarlim
ícavernous fibrosis) eöa Peyronies-sjúkdóm) eöa hjá sjúklingum sem haldnir eru sjúkdómum sem geta valdiö standpinu (t.d. sigöfrumublóðleysi, mergæxli (multiple myeloma) eða hvítblæöi).
Oryggi og verkun af notkun síldenafíls samtímis meöhöndlun meö öörum lyfjum við ristruflunum hefur ekki veriö rannsökuö. Samtímis meðferö er því ekki ráölögö. Ekki er mælt meö samtímis
notkun síldenafíls og rítónavírs (sjá „Milliverkanir viö önnur lyf og aörar milliverkanir"). Rannsóknir in vitro benda til þess, aö síldenafíl auki verkun nítróprússíös gegn samloöun blóöflagna í
mönnum. Engar upplýsingar liggja fyrir um öryggi viö notkun síldenafils hjá sjúklingum með blæöingasjúkdóma eöa virkt ætissár. Síldenafíl skal því aöeins gefið þessum sjúklingum eftir ítarlegt
mat á kostum þess gegn áhættu. Milliverkanir við lyf eða annað: In vitro rannsóknir. Umbrot síldenafíls veröa fyrst og fremst fyrir áhrif cýtókróm P450 (CYP) ísóenzýma 3A4 (aö mestu
leyti) og 2C9 (í minna mæli). Því geta hemlar þessara isóenzýma dregið úr úthreinsun síldenafíls. In vivo rannsóknir: Mat á lyfjahvörfum hjá mönnum, sem byggt er á gögnum úr klínískum
rannsóknum, bendir til þess aö úthreinsun síldenafils minnki séu CYP3A4 hemlar gefnir samtímis (eins og t.d. ketókónazól, erýtrómýsín og címetidln). Enda þótt tíöni aukaverkana hjá þessum
sjúklingum hafi ekki aukist þegar sildenafíl var gefiö samtímis er ráölegt aö nota 25 mg skammt í upphafi. Við samtímis gjöf HIV próteasahemilsins ritónavírs, sem er mjög öflugur P450 hemill,
viö stööuga þéttni í blóöi (500 mg tvisvar sinnum á dag) og eins skammts af síldenafíli (100 mg) varö 300% (ferföld) hækkun á Cmax sildenafíls og 1000% (ellefuföld) hækkun á AUC síldenafils
í blóöi. Eftir 24 klst. voru blóögildi síldenafíls enn u.þ.b. 200 ng/ml, en þegar síldenafil var gefiö eitt sér voru blóögildi þess u.þ.b. 5 ng/ml. Þetta er i samræmi viö þá umtalsveröu verkun, sem
rítónavír hefur á fjöldann allan af P450 ensímhvarfefnum (substrates). Síldenafil haföi engin áhrif á lyfjahvörf rítónavírs. Með hliösjón af niðurstöðum úr þessum lyfjahvarfarannsóknum á
heildarskammtur síldenafíls ekki aö fara yfir 25 mg á 48 klst. tímabili. Viö samtímis gjöf HIV próteasahemilsins sakvinavirs, sem er CYP3A4 hemill, viö stöðuga þéttni i blóöi (1200 mg þrisvar
sinnum á dag) og eins skammts af síldenafíli (100 mg) varö 140% hækkun á Cmax síldenafíls og 210% hækkun á AUC síldenafíls í blóöi. Síldenafíl hafði engin áhrif á lyfjahvörf sakvínavírs .
Öflugri CYP3A4 hemlar eins og ketókónazól og itrakónazól eru taldir hafa meiri áhrif. Eftir inntöku eins 100 mg skammts af síldenafíli með erýtrómýcíni, sem er sértækur CYP3A4 hemill, við
stööuga þéttni í blóöi (500 mg tvisvar sinnum á dag í 5 daga) varö 182% hækkun á aögengi síldenafíls (AUC). Hjá venjulegum heilbrigðum körlum, sem voru sjálfboöaliöar, komu engar
visbendingar í Ijós um aö azitrómýcín (500 mg daglega í þrjá daga) heföi áhrif AUC, Cmax, tna,, stuöul útskilnaðarhraöa né heldur í kjölfar þess á helmingunartíma síldenafíls eöa þess umbrotsefnis,
sem mest er af í blóöi. Hjá heilbrigöum sjálfboöaliöum olli címetidín (800 mg), sem er cýtókróm P450 hemill og ósértækur hvaö varðar CYP3A4, 56% aukningu á blóöþéttni síldenafíls þegar
þaö var gefið samtímis síldenafíli (50 mg). Greipaldinsafi, sem er vægur hemill á CYP3A4 umbrot í þarmavegg, getur valdiö litils háttar aukningu á blóöþéttni sildenafíls. Taka eins skammts af
sýrubindandi lyfi (magnesíumhýdroxíö / álhýdroxíö) haföi ekki áhrif á aðgengi síldenafíls. Enda þótt sérstakar rannsóknir hafi ekki verið gerðar á milliverkunum viö öll lyf, kom í Ijós viö mat á
lyfjahvörfum, aö samtímis notkun eftirtalinna lyfja haföi ekki áhrif á lyfjahvörf síldenafíls: CYP2C9 hemlar (eins og tólbútamíð, warfarín og fenýtóín), CYP2D6 hemlar (eins og sértækir serótónín
endurupptöku hemlar og þríhringlaga geödeyföarlyf), tíazíö og skyld þvagræsilyf, mikilvirk (loop-) og kalíumsparandi þvagræsilyf, ACE-hemlar, kalsíumgangalokar, beta-hemlar eöa lyf sem
örva CYP450 umbrot (eins og rífampicín, barbítúröt). Meöganga og brjóstagjöf: Lyfiö er ekki ætlaö konum. Akstur og stjórnun annarra véla: Þar sem skýrt hefur verið frá svima og breytingu
á sjón í klínískum rannsóknum á síldenafíli eiga sjúklingar aö ganga úr skugga um hvaöa áhrif lyfiö hefur á þá áöur en þeir aka bifreiö eöa stjórna vinnuvélum. Aukaverkanir: Skýrt hefur veriö
frá eftirtöldum aukaverkunum (tíöni >1%) hjá sjúklingum sem hafa veriö meöhöndlaöir meö ráðlögðum skömmtum i klínískum rannsóknum: Hjarta og æðakerfi: Höfuðverkur (12,8%), roöi/hitasteypur
(10,4%), svimi (1,2%). Meltingarfæri: Meltingartruflanir (4,6%). Öndunarfæri: Nefstífla (1,1%). Skynfæri: Sjóntruflanir (1,9%; vægar og tímabundnar, einkum truflun á litaskyni, en einnig aukið
Ijósnæmi eða þokusýn). I rannsóknum þar sem notaöir voru fastir (fixed) skammtar voru meltingartruflanir (12%) og sjóntruflanir (11%) algengari þegar notaðir voru 100 mg skammtar en þegar
minni skammtar voru notaðir. Einnig hefur veriö skýrt frá vöövaverkjum þegar síldenafíl hefur veriö notaö örar en ráölagt er. Aukaverkanirnar voru vægar eða í meðallagi, en uröu tiöari og
alvarlegri með auknum skammti. Eftir markaössetningu hefur veriö greint frá eftirtöldum aukaverkunum: Almennar: Ofnæmi (þ.m.t húöútbrot). Hjarta og æðakerfi: i tengslum við notkun Viagra
hefur veriö greint frá alvarlegum hjarta- og æöaáföllum, þar á meöal kransæöastíflu, hvikulli hjartaöng (angina pectoris intermediate syndrome), skyndilegum hjartadauöa, sleglatakttruflunum,
heilablæöingu, skammvinnum heilaeinkennum vegna blóöþurröar (transient ischemic attack), háþrýstingi, lágþrýstingi, yfirliði og hraötakti. í örfáum tilvikum hefur veriö greint frá lágþrýstingi
viö samtímis notkun síldenafíls og alfa-hemla. Þvag- og kynfæri: Langvarandi stinning getnaðarlims og/eöa standpína. Skynfæri: Augnóþægindi: Greint hefur veriö frá augnverkjum og rauöum
augum/blóðhlaupnum augum. Pakkningar og verö 1. september 2005: Töflur 25 mg: 4 stk. þynnupakkað, 3.868 kr.; Töflur 50 mg: 4 stk. þynnupakkað, 4.261 kr; 12 stk. (þynnupakkað),
10.876 kr.; Töflur 100 mg: 4 stk. þynnupakkaö, 5.009 kr.; 12 stk. (þynnupakkaö), 12.584 kr.
Nánari upplýsingar um lyfiö er aö finna í Sérlyfjaskrá og á lyfjastofnun.is. Lyfiö er lyfseðilsskylt. Greiöslufyrirkomulag: 0.
Einkaumboö á íslandi: Vistor hf., Hörgatúni 2, 210 Garöabær.
Heimild: 1) Sadowsky et al, International Journal of Clinical Practice, mars 2001. Vol. 55 nr. 2.
840
Læknablað
ið 2005/91