Læknablaðið - 15.11.2005, Blaðsíða 17

FRÆÐIGREINAR / HATIÐNIONDUNARVEL
Umræður
Tilgangur þessarar rannsóknar var að meta árang-
ur meðferðar með hátíðniöndunarvél (HTÖ)
á vökudeild Barnaspítala Hringsins frá því sú
meðferð hófst þar fyrir liðlega tíu árum síðan. I
rannsókninni eru eingöngu börn með alvarlega
öndunarbilun þar sem meðferð með hefðbundinni
öndunarvél hafði ekki skilað tilætluðum árangri,
en þessi meðferðartækni hefur nánast eingöngu
verið notuð í þeirn tilgangi hér á landi.
Svörun við HTÖ meðferð
Rannsóknin leiddi í ljós að tveim klukkustundum
eftir að HTÖ meðferð var hafin voru blóðildun,
loftun og sýru-basavægi í hópnum í heild orðin
marktækt betri en þegar börnin voru á hefðbund-
inni öndunarvél (tafla VI). Þessi munur var nánast
óbreyttur eftir fjórar klukkustundir. Sýna þessar
niðurstöður að í þeim tilvikum þar sem árangur
næst með HTÖ meðferð skilar hann sér tiltölulega
fljótt eftir að sú meðferð er hafin.
Tæplega þriðjungur barnanna í rannsókninni
lést af völdum öndunarbilunar. Þessi háa dánar-
tíðni endurspeglar hversu alvarlega veik börnin
voru. Meðan börnin voru enn á hefðbundinni önd-
unarvél var ekki marktækur munur á blóðildun
þeirra sem lifðu og þeirra sem létust (rnynd 1),
þó svo öndunaraðstoðin sem þau fengu hafi verið
sambærileg (tafla IV). Tveimur klukkustundum
eftir að HTÖ meðferð hófst var blóðildun hjá
börnunum sem lifðu hins vegar orðin marktækt
betri en hjá þeim sem létust og var munurinn orð-
inn enn meiri eftir fjórar klukkustundir (mynd 1).
Hins vegar bætti meðferð með HTÖ ekki mark-
tækt blóðildun hjá börnunum sem létust. Hefur
svörun við HTÖ meðferð þannig visst forspárgildi
um lifun nýbura með alvarlega öndunarbilun.
Erlendar rannsóknir hafa sýnt að svörun með-
ferðar með HTÖ er að miklu leyti háð undirliggj-
andi lungnasjúkdómi. Börnum með glærhimnu-
sjúkdóm eða lungnabólgu virðist gagnast þessi
tegund öndunarvélameðferðar einna best, en
börnum með heilkenni barnabikssvelgingar eða
meðfæddan þindarhaul (congenital diaphragmatic
hernia) síður (4, 5). I rannsókn okkar var svörunin
síst hjá börnum með lungnavanvöxt (pulmonary
hypoplasia), en öll börnin með þá greiningu létust.
Líklegt er að lungu þessara barna hafi verið of lítil
til þess að þau gætu séð um nægileg loftskipti án
tillits til þeirrar meðferðar sem beitt var.
Hliðstœðar erlendar rannsóknir
Líkt og þessi rannsókn hafa erlendar rannsóknir
á nýburum með alvarlega öndunarbilun sýnt fram
á bætta blóðildun samfara meðferð með HTÖ í
þeim tilvikum þar sem árangur meðferðar með
hefðbundinni öndunarvél var talinn ófullnægjandi
(6-8). Sambærilegar rannsóknir á eldri börnum og
fullorðnum hafa sýnt fram á það sama (9-11). Hins
vegar hefur enn ekki verið sýnt fram á að þessi
meðferðartækni bæti lifun sjúklinganna, svo óyggj-
andi sé (12, 13). Meðferð með HTÖ getur komið
í veg fyrir að meðhöndla þurfi nýbura með alvar-
legan lungnasjúkdóm með hjarta- og lungnavél
(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)
(7, 14, 15) og er álitið að minnkandi þörf fyrir
ECMO hin síðari ár sé einkum að þakka nýjung-
um í meðferð alvarlegra lungnasjúkdóma, meðal
annars notkun HTÖ (16). Hins vegar hefur aðeins
ein framskyggn samanburðarrannsókn verið gerð
til að kanna hvort meðferð með HTÖ bæti lifun
barna með alvarlegan lungnasjúkdóm (15), en hún
hafði ekki nægilegan styrk (power) til að skera úr
um það (12). Frekari rannsókna er því þörf á þessu
sviði.
Niturildi (nitric oxide) og meðferð með HTÖ
Nýburar með alvarlegan lungnasjúkdóm eru oft
einnig með lungnaháþrýsting sem gerir sjúkdóms-
ástand þeirra enn alvarlegra. Helsta meðferðin við
lungnaháþrýstingi í dag er niturildi, sem gefið er
með innöndunarlofti og veldur slökun á sléttum
vöðvum í lungnaslagæðum. Sýnt hefur verið fram
á að þessi börn svara meðferð með niturildi betur
ef þau eru meðhöndluð með HTÖ en með hefð-
bundinni öndunarvél (4). Ástæðan er talin sú að
forsenda þess að niturildi hafi verkun í lungunum
er að nægilegur fjöldi lungnablaðra (alveoli) sé
opinn og að auðveldara sé að halda þeim opnum
með HTÖ en hefðbundinni öndunarvél. Meðferð
nýbura með niturildi hófst hér á landi árið 1996 og
voru 28 (46%) barnanna í okkar rannsókn með-
höndluð samtímis með niturildi og HTÖ. Hins
vegar beindist rannsókn okkar að þessu sinni ekki
að mati á árangri meðferðar með niturildi.
Gildi meðalþrýstings í öndunarvegi
Sá meðalþrýstingur lofts í öndunarvegi barnanna
sem notaður var með HTÖ var að meðaltali urn
40% hærri en sá sem notaður var með hefðbundnu
öndunarvélinni (tafla V), sem er í samræmi við
það sem aðrar hliðstæðar rannsóknir hafa sýnt (4,
8,14, 17). Telja má víst að sú bætta blóðildun sem
meðferð með HTÖ hafði í för með sér hafi fyrst
og fremst orðið vegna aukningar á meðalþrýstingn-
um. Vel er þekkt að blóðildun er í réttu hlutfalli
við þann meðalþrýsting sem öndunarvélin gefur.
Gildir það bæði fyrir hefðbundna öndunarvél og
HTÖ (18-20). Með því að hækka nreðalþrýstinginn
opnast samfallnar eða vökvafylltar lungnablöðr-
ur, sem leiðir til betri loftskipta og blóðildunar.
Jafnframt hefur verið sýnt fram á að merki um
Læknablaðið 2005/91 817